Коррекционные занятия для детей с синдромом дефицита внимания. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей. Рекомендации родителям Помощь детям с сдвг
Предлагаем вашему вниманию отрывки из книги “Поддержка и обучение родителей детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью “ О. Н. Боголюбова, М. В. Галимзянова, А. Н. Корнев, Е. А. Москвина, М. В. Яковлева; под редакцией Р. Ж. Мухамедрахимова. - СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2009 г.
Введение
Сегодня знания о синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в Российской Федерации находятся на недостаточном уровне. Так, до сих пор отсутствуют надежные сведения о частоте встречаемости СДВГ, - по данным различных авторов, эта цифра колеблется от 2 до 47% (Заломихина 2007). Несмотря на обилие публикаций, СДВГ широкому кругу специалистов известен недостаточно. Существует большой разброс в критериях диагностики, что указывает, в частности, на то, что специалисты далеко не всегда пользуются научно обоснованными диагностическими критериями. Довольно часты ошибки в диагностике и дифференциальной диагностике со сходными состояниями. В результате диагноз СДВГ неправомерно устанавливается детям с другими расстройствами и состояниями, что зачастую приводит к ухудшению их психоэмоционального состояния и перспектив развития. В то же время значительное число детей с СДВГ не получают адекватной помощи со стороны врачей и психологов из-за отсутствия необходимых знаний как у их родителей, так и у специалистов, призванных оказывать профессиональную помощь детям и их семьям. При этом специализированные программы помощи по СДВГ, в основном, предлагаются медицинскими учреждениями, в частности предоставляющими коммерческие услуги. Это приводит к повышению порога доступа к помощи из-за распространенных в российском обществе предубеждений относительно психиатрической помощи и отсутствия у многих семей финансовых возможностей для обращения в коммерческий центр.
Актуальность проблемы определяется высокой частотой этого синдрома в детской популяции и его большой социальной значимостью. СДВГ проявляется в форме двигательной гиперактивности, трудностях концентрадии и поддержания внимания, сложностях обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов, в импульсивности поведения, нарушениях обучения и памяти, проблемах во взаимоотношениях с окружающими (Biederman, Faraone 2005). Гиперактивные дети имеют нормальный или высокий интеллект, однако, как правило, в школе они учатся ниже своих возможностей. Им тяжело регулировать свою активность, внимание и навыки социального взаимодействия, чтобы приспособиться к конкретной ситуации. Это приводит к частым проблемам, возникающим у них в общении и со взрослыми, и со сверстниками. При взрослении ребенка в подростковом и юношеском возрасте СДВГ ассоциируется с развитием асоциального и отклоняющегося поведения (Intenational Handbook,.. 2007).
Основными причинами развития СДВГ у детей считаются генетические и неврологические нарушения (Монина, Лютова-Роберте, Чутко 2007). Данные современных исследований указывают на то, что СДВГ не является результатом неправильного воспитания и/или нарушенных отношений между родителем и ребенком. Тем не менее особенности родительского воспитания, а также качество отношений между родителем и ребенком оказывают значительное влияние на психоэмоциональное состояние ребенка, его социальную адаптацию. В то же время воспитание ребенка с СДВГ предъявляет особые требования к родителям, что приводит к развитию родительского стресса, переутомлению, чувству бессилия и в некоторых случаях агрессии по отношению к ребенку (Anastopoulos, Guevre- mont, Shelton et al. 1992).
Необходимо развивать также программы поддержки родителей детей с СДВГ. Такие программы должны включать как образовательный компонент, направленный на просвещение родителей относительно СДВГ, так и компонент психологической помощи и коррекции, направленный на нормализацию эмоционального состояния родителя и развитие навыков эффективного родительского поведения.
Подобные программы должны основываться на принципах общинной поддержки (низкий порог доступа, приближенность к потребителю, междисщшлинарность) и могут реализовываться на базах общеобразовательных школ, что, с одной стороны, будет укреплять собственные ресурсы школ для поддержки детей с особыми образовательными потребностями, а с другой, позволять большему числу родителей и их детей получать доступ к психологическим, медицинским и социальным услугам.
Общие сведения
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) уже более века привлекает внимание ученых и врачей всего мира. В настоящее время это один из наиболее интенсивно изучаемых синдромов в детской психиатрии и психологии, а также один из самых спорных. О проблемах, связанных с СДВГ, написано огромное количество работ в области как медицины, так и психологии. Однако до настоящего времени не сложилось единого мнения относительно терминологии, этиологии, патогенеза и лечения этого состояния.
Действительно, разнообразные нарушения внимания у детей представляют собой один из наиболее распространенных симптомов. Как симптом дефицит внимания малоспецифичен и встречается при очень разных по качеству психических нарушениях у детей. Он проявляется в недостаточной способности произвольно концентрировать внимание, повышенной отвлекаемости и истощаемости внимания. Его можно встретить у детей с невротическими состояниями (например, при неврастении, при тревожно-фобических состояниях), при соматогенных астениях и психосоматических расстройствах, почти при всех формах психического дизонтогенеза (задержках психического развития, умственной отсталости, моторной алалии, раннем детском аутизме и др.). Иначе говоря, симптом дефицита внимания может по-разному выглядеть в структуре разных синдромов.
Симптом гиперактивности часто встречается при дизонтогениях, резидуально-органических расстройствах, при явлениях так называемого госпитализма и даже как ситуационно обусловленное состояние. Его основное проявление - неспособность длительное время оставаться в состоянии неподвижности. Насколько длительное - это зависит как от возраста ребенка, так и от контекста ситуации. Один и тот же ребенок, например, может быть чрезмерно подвижным, неусидчивым в неинтересной ему ситуации, при занятии чем-то скучным, монотонным, но оказаться вполне организованным в привлекательной и тем более в увлекательной для него деятельности. И в этом случае следует различать гиперактивность как неспецифический симптом и синдром гиперактивности, имеющий патогенетическую специфичность.
Еще в середине XX века многочисленные клинические наблюдения показали, что синдром дефицита внимания довольно часто сопутствует синдрому гиперактивности. Кроме того, была выдвинута концепция, что существует самостоятельное нарушение развития, проявляющееся только в дефиците внимания и гиперактивности. Эта концепция родилась в процессе изучения группы детей с так называемой минимальной мозговой дисфункцией (minimal brain dysfunction). Исторически оно в определенном смысле производное от «минимального мозгового повреждения» (minimal brain damage) (Strauss, Lehtinen 1947). Это понятие по смыслу близко к термину «резидуально-органическое поражение головного мозга», давно использующемуся в российской психиатрической школе. Специфическими признаками этого состояния считались такие симптомы, как негрубые перцептивно-моторные нарушения, апраксия, асимметрия сухожильных рефлексов, страбизм, гиперкинезы и другие нарушения. Дети с таким синдромом, находясь по интеллектуальному развитию на уровне нормы или субнормы, часто тем не менее испытывали значительные затруднения при усвоении ряда школьных предметов.
Ряд исследователей пришли к выводу, что существует многочисленная группа детей, у которых наблюдаются многие симптомы, похожие на те, которые описаны у детей с минимальным мозговым повреждением. При этом, однако, убедительных свидетельств органического повреждения головного мозга у них не обнаруживается. Подобные состояния были названы «минимальной мозговой дисфункцией», и в 1962 г. этот термин был официально рекомендован к использованию Оксфордской международной группой изучения проблем детской неврологии (Wender 1971; Strother 1973) > К этой категории относят детей с проблемами в обучении или поведении, расстройствами внимания, имеющих нормальный интеллект и легкие неврологические нарушения, не выявляющиеся при стандартном неврологическом исследовании, или с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций (Rut- ter, Grahan, Yule 1970). Анализ минимальной мозговой дисфункции (ММД) осуществлен во многих публикациях (Rutter, Graham, Yule 1970; Murray, Johnston 1979; Тржесоглава 1986; Раттер 1987). Довольно подробно описаны типичные для этого состояния электроэнцефалографические феномены, паттерны психологических и нейропсихологических нарушений. В последние годы, однако, многие, в том числе приверженцы этой концепции, вынуждены признать, что в ходе ее разработки существенного успеха не достигнуто. Причина состоит в значительной неоднородности этой клинической группы, включающей детей с расстройствами внимания, с патологией поведения, с трудностями в обучении, с двигательными нарушениями и другими синдромами, клинически весьма несходными. В соответствии с вышеуказанными диагностическими критериями в одну группу, например, объединяются дети с психогенной школьной дезадаптацией, резидуально-органическим поражением центральной нервной системы и конституциональными состояниями незрелости. Выделить в такой разнородной группе какие-либо единые механизмы нарушений вряд ли возможно.
Распространенность
В настоящее время СДВГ считается одним из наиболее частых поведенческих расстройств у детей. Эпидемиологические исследования, проведенные в ряде зарубежных стран, свидетельствуют о широкой распространенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью среди детей школьного возраста (Bird 2002).
При этом цифры о распространенности СДВГ расходятся как между странами, так и в пределах одной страны (Poianczyk, de Lima, Horta et al. 2007; Чутко 2007). В эпидемиологических исследованиях JI. Голотан и М. Генел (Goldman, Genel 1998) СДВГ выявлен у 3-6% детей школьного возраста. Среди школьников Лондона СДВГ обнаружен у 17% (см. по (Чутко 2007)), у школьников штата Тенесси -у 16% (Wolraich, Hannah, Pinnock et al. 1996). Среди 10- 12-летних киевлян СДВГ выявлен у 19,8% (см. по (Чутко 2007)). Российские ученые также существенно расходятся в полученных эпидемиологических показателях. В Москве, цо данным Н. Н. Зава- денко, А. С. Петрухина, П. А. Семенова и др. (1999), детей с СДВГ 7,6%, а по данным И. П. Брязгунова и Е. В. Касатиковой (2002),- 18%. Согласно данным другого исследования гиперактивность среди российских детей встречается в 6-7,5% случаев, при этом мальчики страдают СДВГ в 3-4 раза чаще девочек (Ruchkin, Lorberg, Koposov et al. 2008).
Средние показатели распространенности СДВГ, по данным западных авторов, находятся в диапазоне 5-12% (см. (Чутко 2007)). Подобный разброс, скорее, обусловлен не реальными отличиями в степени распространенности, а методическими различиями исследований, проводимых в той или иной стране, и разницей в критериях диагностики. Так, если в процессе диагностики участвуют родители, учителя и сам ребенок, то цифра распространенности СДВГ будет значительно ниже, чем когда для установления синдрома используется единственный источник информации (Sadock, Sadock, Kaplan 2001).
Этиология и патогенез
В настоящее время наука располагает подробным описанием СДВГ. Однако знания о точных причинах этого нарушения относительно скромны. Исследователи указывают на то, что этиология СДВГ носит комбинированный характер (Castellanos, Giedd, Marsh et al. 1996). В целом все группы причин развития СДВГ можно отнести к двум категориям факторов: биогенетические и социальные.
Биогенетические факторы, в свою очередь, можно разделить на две категории: 1) экзогенные вредности, приводящие к дисэмбриогенезу или повреждению определенных структур головного мозга; 2) генетические факторы.
Среди перинатальных патогенных факторов чаще встречаются такие, как недоношенность (вес менее 1500 г), невынашиваемость в анамнезе, курение матери во время беременности, алкоголизация (Чутко, Пальчик, Кропотов 2004). По данным Н. Н. Заваденко (2005), у 84% детей с гиперактивностью и дефицитом внимания в акушерском анамнезе имеется патология беременности или родов, а у 56%- сочетание того и другого. Примерно такие же данные приводятся и в отношении других форм психического дизонтогенеза (Корнев 1995). Иначе говоря, экзогенные причины у СДВГ те же, что и у других аномалий психического развития.
Указанные вредности приводят к повреждению головного мозга, которые наиболее часто локализованы в области желудочков головного мозга (перивентрикулярная лейкомаляция) (Чутко, Пальчик, Кропотов 2004). Изучение церебрального субстрата СДВГ посредством техники нейровизуализации (МРТ, МЭГ, фМРТ, ПЭТ) позволило выявить структуры, поражение которых встречается у таких детей с большим постоянством. Несмотря на полиморфизм и нечеткость критериев диагностики СДВГ, данные нейровизуализации демонстрируют определенное единообразие: в большинстве исследований получены достоверные свидетельства заинтересованности таких структур, как хвостатое тело, бледный шар, префронтальные отделы коры головного мозга (Doyle, Faraone, Seidman et al. 2005). Как показали нейробиологические и нейропсихологические исследования, эти структуры играют ключевую роль в программировании и контроле поведения, регуляции селективного внимания, торможении нежелательных реакций (ложнопозитивных ответов) .
Несмотря на то что раньше СДВГ связывали с повреждением мозга, в последние десятилетия на первое место в этиологии СДВГ ставятся генетические факторы. Близнецовые исследования показали, что их вклад в вариативность симптомов составляет 0,7-0,8 (Ibid.). В семьях детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью нередко имеются близкие родственники, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения (Weinstein, Apfel, We- instein 1998). В родословных детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью также часто прослеживается отягощенность по обсессивно-компульсивному синдрому, тикам и синдрому Жиль де ля Туретта.
В последние годы в области молекулярной генетики были получены экспериментальные данные, подтверждающие наследственную природу синдрома. Как показали исследования, СДВГ детерминируется мутациями нескольких генов, регулирующих катехола- миновый обмен (Roman, Rohde, Hutz 2004 -электронная версия). При СДВГ выявлены отклонения в экскреции не только дофамина, но также норадреналина, адреналина и их метаболитов (Узбеков, Мисионжик, Маринчева, Красов 1998). Их полиморфизм служит объяснением многофакторной этиологии и полигенетической наследуемости СДВГ.
По мнению ученых, СДВГ имеет полигенное происхождение, т.е. в его основе лежит наличие патологических признаков в нескольких генах. Предположительно, более десятка генов участвуют в патогенезе СДВГ, влияя на транспорт дофаминов, функционирование катехоламинов и серотонина. Н. Н. Заваденко, по данным зарубежной литературы, приводит сводную таблицу, содержащую сведения о хромосомах и генах, ответственных за СДВГ (табл. 1).
Хотя вклад наследственных факторов присутствует во всех случаях СДВГ, не существует исключительно генетических форм этого расстройства. В большинстве случаев экзогенные и генетические факторы взаимодействуют друг с другом. Так, например, последствия употребления матерью алкоголя во время беременности оказываются значительно серьезнее у детей с генетически обусловленным нарушением транспорта дофамина в нервных клетках (см. (Заваденко 2005)).
Данные современных исследований указывают на то, что СДВГ - не результат неправильного воспитания и / или нарушенных отношений между родителем и ребенком. Тем не менее особенности родительского воспитания, а также качество отношений между родителем и ребенком могут играть роль провоцирующих факторов, которые усугубляют нейробиологически обусловленные нарушения у детей. К социальным факторам, вносящим вклад в возникновение и развитие СДВГ, относят микро- и макросоциальные средовые влияния, вызывающие дистресс, и фрустрацию (в том числе факторы семейного воспитания).
Большое влияние на детскую психику оказывает система семейных отношений, особенности воспитания и психологический микроклимат (ссоры, конфликты), а также алкоголизм, деструктивное поведение родителей (James 2004 -электронная версия).
В литературе встречаются исследования связи стресса в семье и развития гиперактивного поведения детей (Biederman, Milberg, Faraone et al. 1995). Отмечено, что негативные, фрустрирующие отношения между матерью и ребенком увеличивают риск возникновения поведенческих проблем, в том числе проявляющихся в форме гиперактивности. Некоторые исследователи приходят к заключению о том, что для части детей с СДВГ этиологически важным фактором может быть, наоборот, гиперопека и назойливая забота родителей (Everett, Everett 2001). Так, наличие биологической уязвимости помещает ребенка с СДВГ в группу риска, увеличивает вероятность неблагоприятного влияния различных стрессов в школе или в семье.
Психосоциальные факторы- относительно управляемые в развитии СДВГ. Изменив окружение ребенка, отношение к нему в семье и школе, можно повлиять на течение заболевания и значительно снизить влияние перинатальной патологии. На этом и основана психолого-педагогическая коррекция синдрома.
В целом, анализ возможных причин развития синдрома предполагает доминирующую роль биологических факторов церебрально-органической природы, а также сопутствующую роль неблагоприятных психосоциальных факторов и наследственной предрасположенности. Полиэтиологическая природа нарушения, в свою очередь, диктует комплексный подход и в его коррекции и лечении. Во многих случаях имеются показания для медикаментозной те-рапии, которая компенсирует дисбаланс медиаторных систем головного мозга, способствует более полной реализации нейробиологических компенсаторных ресурсов. Психолого-педагогическая коррекция направлена на улучшение психосоциального окружения ребенка и создание соответствующих условий для его развития.
Диагностические признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
Дефицит внимания и гиперактивность представляют собой сборную группу состояний, включающую несколько синдромов: синдром дефицита внимания, синдром гиперактивности и разнообразные сочетания обоих. В «Международной классификации психических и поведенческих расстройств» (МКБ-10) эта группа состояний включена в рубрику «Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом, характерным для детского и подросткового возраста» (F90-F98). Большинство вариантов этих состояний в МКБ-10 отнесены к группе «Гиперкинетические расстройства» и соответствуют шифру F90.
Согласно МКБ-10, гиперкинетическое расстройство (F90) диагностируется, если в различных ситуациях, в течение минимум шести месяцев, с началом не позднее семилетнего возраста, при отсутствии расстройств развития или аффективных эпизодов и тревожных расстройств отмечается не менее шести симптомов невнимательности, трех симптомов гиперактивности и хотя бы один симптом импульсивности.
Симптомы невнимательности:
Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;
Часто не удается поддерживать внимание на заданиях или в игровой деятельности;
Часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;
Ребенок часто не способен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);
Часто нарушена организация заданий и деятельности;
Часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;
Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;
Часто легко отвлекается на внешние стимулы;
Часто забывчив в ходе повседневной деятельности.
Симптомы гиперактивности:
Часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;
Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;
Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это неуместно (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);
Часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга; в обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования. Симптомы импульсивности:
Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;
Часто не способен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
Часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);
Часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.
В классификации «Американской психиатрической ассоциации» (DSM-IV), изданной в 1994 г., и текстуально переработанной в 2000 г., различаются три варианта состояний дефицита внимания или гиперактивности:
314.01-дефицит внимания / гиперактивное расстройство, сочетанный тип;
314.00 -дефицит внимания / гиперактивное расстройство, с преобладанием дефицита внимания;
314.00-дефицит внимания / гиперактивное расстройство с преобладанием гиперактивности и импульсивности.
Термин «гиперактивность», использующийся в DSM-IV, более точный, чем «гиперкинетическое расстройство», так как последний провоцирует ошибочную ассоциацию с гиперкинезами. Подобная омонимия создает определенные неудобства в диагностике. Более прогрессивна и стратегия разделения синдромов с преобладанием дефицита внимания и синдромов с преобладанием гиперактивности и импульсивности.
Условием постановки диагноза СДВГ становится наличие специфических симптомов, выступающих критериями включения для этой диагностической рубрики. Эти симптомы должны выражаться в разных ситуациях (школа, семья, игровая / трудовая деятельность) и должны наблюдаться в течение длительного времени (не менее шести месяцев). Они обычно вариабельны и по-разному проявляются в разных социальных ситуациях. Например, в ситуациях монотонной, однообразной, малопривлекательной деятельности они выражены сильнее. При частой смене видов деятельности, эффективном, привлекательном для ребенка подкреплении, во время увлекательной игры эти симптомы минимальны. Кроме того, при диагностике этих симптомов необходимо учитывать возрастные особенности поведения. Симптомы могут считаться признаками патологии в том случае, если они выходят за пределы допустимых в этом возрасте затруднений. Признаки дезадаптации должны проявляться в двух и более социальных сферах (например, и дома, и в школе). Если ребенок дезадаптирован только в домашней обстановке или только в школе, этого недостаточно для постановки диагноза СДВГ. Кроме того, эти симптомы не должны быть следствием аутизма, тревожных расстройств или умственной отсталости.
В МКБ-10 симптомы дефицита внимания и гиперактивности сгруппированы в три синдрома: «невнимательность», «гиперактивность» и «импульсивность». В свою очередь, в DSM-IV рассматриваются три подтипа расстройства дефицита внимания и гиперактивности (ADHD):
B) с преобладанием гиперактивности и импульсивности (далее-СДВГ ГИ);
C) комбинированный подтип.
СДВГ с преобладанием дефицита внимания (СДВГ ДВ).
Для установления диагноза этого синдрома необходимо наличие, по меньшей мере, шести симптомов из приведенного списка, которые сохраняются в течение шести месяцев и более в такой степени выраженности, которая свидетельствует о дезадаптации и не согласуется с уровнем развития ребенка.
1. Часто не способен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, работе, других видах деятельности.
2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает, когда к нему обращаются.
4. Ребенок часто не способен следовать инструкциям или доводить до конца выполнение школьных заданий, повседневных дел, обязанностей на рабочем месте (не из-за реакций оппозиции или непонимания инструкции).
5. Часто испытывает трудности в организации выполнения заданий и других видов деятельности.
6. Часто избегает, не любит заданий, требующих постоянных умственных усилий (школьных заданий, домашних заданий).
7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
8. Часто отвлекается на посторонние вещи.
9. Часто бывает забывчив в повседневных делах.
СДВГ с преобладанием гипераптивности и импульсивности (СДВГ ГИ)
Не менее трех симптомов из перечисленных сохраняются шесть месяцев и долее в такой степени выраженности, которая свидетельствует о дезадаптации и не согласуется с уровнем развития ребенка.
1. Часто беспокойно двигает руками и ногами, ерзает на месте.
2. Часто вскакивает с места в классе или в других ситуациях, требующих усидчивости.
3. Часто бесцельно бегает по комнате, пытается куда-то залезть в ситуациях, когда это неуместно.
4. Часто неадекватно шумен в играх, не может спокойно проводить досуг.
5. Часто находится в постоянном движении, ведет себя так, как будто у него внутри мотор.
6. Часто бывает болтливым.
7. Часто выпаливает ответ, не дослушав вопрос до конца.
8. Часто не способен дожидаться своей очереди в играх.
9. Часто прерывает других или вмешивается в разговор или игры других.
Если у ребенка обнаружены шесть и более симптомов из списка СДВГ ДВ, но меньше шести из списка СДВГ ГИ, то диагностируется первый подтип, т. е. СДВГ с преобладанием дефицита внимания. Если у ребенка выявлено обратное соотношение, т. е. шесть и более симптомов из списка СДВГ ГИ, но меньше шести симптомов из списка СДВГ ДВ, то диагностируется второй подтип- СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности. Если по обоим спискам число найденных симптомов превышает шесть, этот случай рассматривается как смешанное состояние, включающее дефицит внимания и гиперактивность.
Говоря о диагностике СДВГ, необходимо отметить, что хотя в практической работе с детьми специалистам часто приходится встречаться с гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными именно СДВГ, эти симптомы могут быть признаками и ряда других состояний.
СДВГ важно разграничивать с широким кругом состояний, сходных с ним лишь по внешним проявлениям, но существенно отличающихся от СДВГ как по своим причинам, внутренним механизмам, а следовательно, и методам коррекции. По данным Н. Н. Заваденко (2005), к их числу относятся:
Индивидуальные особенности личности и темперамента;
Тревожные расстройства;
Специфические расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;
Последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроин- фекции, интоксикации;
Астенический синдром при соматических заболеваниях;
Эндокринные заболевания;
Сенсоневральная тугоухость;
Эпилепсия;
Умственная отсталость;
Наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса ломкой Х-хромосомы и другие;
Патохарактерологическое развитие личности, аффективные расстройства, аутизм, шизофрения.
СДВГ редко встречается изолированно - при этом синдроме ко- морбидность - скорее правило, нежели исключение (Hinshow, La- hey, Hart 1993). Так, частота встречаемости депрессий у детей с СДВГ находится на высоком уровне - приблизительно в 30% случаев. Помимо депрессивных состояний в исследованиях СДВГ обнаруживается коморбидность с другими психопатологическим нарушениями: биполярным расстройством, обсессивко-компульсивным синдромом, тревожными и невротическими расстройствами (American Academy of Pediatrics... 2000). Также СДВГ сочетается с оппозиционно-вызывающим расстройством и асоциальными расстройствами поведения (Barkfey 2003). Около 20-30% школьников с СДВГ помимо характерных симптомов обнаруживают специфические расстройства школьных навыков (Seidman 2001).
В связи с вышесказанным следует отметить, что при диагностике СДВГ важно опираться на клинические наблюдения, подтвержденные патопсихологическими данными, анамнестическими сведениями, а также результатами опроса родителей и педагогов о поведении ребенка.
Клинико-психологическне проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
СДВГ выражается триадой ядерных симптомов: гиперактивностыо, импульсивностью и нарушениями внимания. Эти особенности, в свою очередь, накладывают отпечаток на всю картину поведения и социального взаимодействия гиперактивных детей.
Гиперактивиосшь проявляется в избыточной подвижности ребенка, предпочтений шумных, подвижных игр и неспособности к тихим занятиям, игнорировании ситуативных условий и социальных запретов. Симптомы гиперактивности обнаруживаются в виде выраженной двигательной активности уже в первые годы жизни, что обычно становится первым и наиболее ярким признаком СДВГ (Микадзе 2008).
Импульсивность в повседневной жизни и в выполнении познавательных заданий для таких детей -частая проблема, а именно склонность к действию по принципу «здесь и сейчас», неряшливое выполнение заданий, несдержанность в словах, поступках и действиях, неумение проигрывать, излишняя настойчивость в отстаивании своих интересов, невзирая на требования взрослого (Заваденко 2005). Многие гиперактивные дети занимаются физически опасными видами деятельности, не задумываясь о последствиях. Это повышает риск самоотравлений, травм и дорожных происшествий у детей и подростков с СДВГ (Heininger, Weiss 2002). В старшем возрасте это качество проявляется в трудностях планирования, логического обоснования своих действий (Barkley 2003).
Нарушение внимания выражается в том, что дети допускают ошибки в школьных (и других) заданиях из-за своей невнимательности к деталям, нюансам. Они забывчивы и рассеянны, не доводят до конца начатую работу или игру, не слушают, что им говорят, в результате чего не могут следовать полученным разъяснениям, не могут организовать свою работу и избегают заданий, которые требуют усидчивости. Парадоксально, что при подобной «невнимательности» дети с СДВГ могут быть поглощены часами увлекающими их занятиями, такими как футбол или видеоигры. И тогда им сложно уже не уделять внимания тому любимому делу, которое их захватило. Тем не менее многие авторы указывают на то, что отвлекаемость не связана исключительно с мотивацией, а есть следствие колебания фокуса внимания, которое переключается с одного объекта на другой (MacNeill Horton, Wedding 2007).
Уровень интеллектуального развития у большинства детей с СДВГ колеблется от нормы до частичного ослабления отдельных способностей (Goldstein, Naglieri 2006). Типичны для СДВГ нарушения таких когнитивных функций, как внимание и память, а также недостаточная сформированность управляющих функций, которые позволяют ребенку поддерживать психологическую установку, необходимую для достижения поставленных целей. На интеллект СДВГ оказывает косвенное влияние, причем в меньшей степени в аспекте приобретения знаний, и в большей степени в отношении применения полученных навыков (Barkley 2003).
Сложности эмоциональной регуляции отмечаются у детей с СДВГ в большинстве случаев (Biederman, Faraone 2005). Гиперактивные дети чаще впадают в состояние крайней степени возбуждения по сравнению со сверстниками, что отражает их неспособность разделять мысль и эмоцию. Дети с СДВГ часто оказываются захваченными переживаниями настолько, что это приводит в недоумение окружающих. Поведенческие трудности ребенка с СДВГ оказывают значительное и зачастую разрушительное влияние на его повседневное взаимодействие. Эмоции оказывают исключительное влияние на их деятельность: переживания средней интенсивности могут ее активизировать, однако при дальнейшем повышении эмоционального фона деятельность может быть полностью дезорганизована (Лебединский, Никольская 1990).
Нарушения социального взаимодействия зачастую сопутствуют СДВГ, что приводит к социальной дезадаптации ребенка. Гиперактивные дети любят играть в деструктивные игры, во время игры не могут сосредоточиться, конфликтуют с товарищами, несмотря на то что стремятся находиться в коллективе (Брязгунов, Касатикова 2002). Окружение не принимает их, и они страдают из-за невозможности обрести самостоятельность, четко идентифицировать себя во взаимоотношениях со сверстниками. Социальная незрелость таких детей проявляется в предпочтении построения игровых отношений с детьми младшего возраста. Подобного рода инфантилизм можно рассматривать как попытку адаптации на уровне, при котором дети с СДВГ получают меньше стрессорных воздействий (Heininger, Weiss 2002).
У детей с СДВГ сложно складываются отношения и со взрослыми. Социальное окружение требует от гиперактивного ребенка более предсказуемого, стабильного и эффективного подхода к жизни, чем тот, который он может демонстрировать. Неспособность регулировать поведение адекватно ситуации и соответствовать предъявляемым ожиданиям приводит к непредсказуемому, взрывному поведению (Goldstein, Goldstein 1998). В результате, одни дети все чаще впадают в дурное настроение и депрессию, другие, соответственно своему темпераменту, реагируют агрессивно, провоцируют конфликты, а иногда к их поведению примешиваются элементы клоунады.
Таким образом, особенности развития центральной нервной системы у детей с СДВГ и как следствие неравномерное развитие психических функций (преимущественно их регуляторного компонента) не позволяют им нормально переносить интеллектуальные нагрузки. Поведенческие особенности также затрудняют адаптацию к окружающим условиям и учебной деятельности.
Психологические черты СДВГ можно рассмотреть и с точки зрения его развития в онтогенезе. СДВГ по разному проявляется на разных этапах развития ребенка, и понимание этой возрастной динамики крайне важно для адекватного выполнения задач психодиагностики и коррекции.
Обычно начальные признаки СДВГ диагностируются в возрасте 5-6 лет. В этом возрасте у детей активно созревают произвольные формы регуляции поведения и произвольное внимание. В этот возрастной период отмечается значительный прогресс в формировании способностей к планированию и самоконтролю. Именно эти сферы психики особенно уязвимы у детей с СДВГ и их дефицит становится заметен в этом возрасте.
При резко выраженных формах гиперактивности уже на 3~4 годах жизни ребенок отличается от сверстников чрезмерной подвижностью, крайней непоседливостью, превышающей допустимые пределы для этого возраста. Такие дети не могут оставаться неподвижными более 2-3 минут. Они не любят игры, требующие известной усидчивости: конструирование из мозаики, сборка пазлов из большого количества частей. Начав, они часто бросают игру не завершенной. Любые возникшие в игре трудности прерывают игру. Такие дети часто предпочитают шумные, подвижные игры. Новые игрушки вызывают интерес на короткий период времени, а затем ребенок перестает ими интересоваться. Однако, если у та-кого ребенка интеллектуальное развитие протекает без задержки, соответствует возрасту, родители отмечают, что в некоторых играх, увлекающих ребенка, он может проявлять усидчивость и упорство. Довольно часто родители замечают, что такие дети к вечеру не могут успокоиться, их трудно уложить спать. Чем больше разнообразных впечатлений было днем, тем более расторможенным ребенок становится к вечеру. На этом фоне легко возникают капризы, плаксивость.
Довольно часто такие дети многоречивы. Они пристают к взрослым с расспросами, но, часто не выслушивая ответа, могут снова задавать одни и те же вопросы. Болтливость может проявляться не только дома, но и в общественных местах, с посторонними людьми.
В дошкольном возрасте (5-6 лет) становятся заметными недостатки произвольной концентрации внимания. В занятиях, играх, требующих сосредоточенности, дети лишь на короткое время концентрируют внимание. Особенно заметны эти недостатки при выполнении заданий, предложенных взрослыми. У детей обнаруживается недостаточность в организации внимания, необходимой на разных этапах выполнения задания. Как известно, любой вид деятельности включает ориентировочную фазу, фазу планирования и фазу контроля. Уже в ориентировочной фазе возникают ошибки, связанные с недостатками концентрации и распределения внимания. Дети не обращают внимания на частности, мелкие детали. Дефицит внимания затрагивает как зрительную, так и слуховую сферы. Однако в большей степени страдает слуховое внимание в речевой сфере. Дети невнимательно слушают инструкцию или объяснение и поэтому не справляются с заданием. Из-за этого они нередко выглядят менее развитыми интеллектуально, чем это есть на самом деле. Внимание истощаемо и поэтому в конце выполнения задания они допускают больше ошибок, чем в начале.
В дошкольном возрасте здоровые дети уже способны планировать свои действия при выполнении многошаговых, комплексных заданий. У детей с СДВГ эта способность развита недостаточно. Они не умеют планировать свои действия дальше, чем на один шаг. Наблюдение за их когнитивным поведением свидетельствует о том, что у них не формируется образ ожидаемого результата. Поэтому отклонения от правильной стратегии и тактики не корригируются вовремя. Лишь не получив результат, заданный взрослым, они предпринимают новые попытки. Зачастую они удовлетворяются частично выполненным заданием, и лишь настояние взрослого побуждает их довести дело до правильного решения.
Уже в этот период жизни заметны черты импульсивности: склонность действовать не обдумывая, по первому побуждению. Нередко их импульсивные действия не сообразуются с ситуацией. Иногда это делает их поведение трудно предсказуемым. В норме дети этого возраста умеют контролировать свое поведение соответственно общепринятым правилам поведения. Манера общения сообразуется с особенностями коммуникативной ситуации: степенью близости, знакомости собеседника, его возрастом, социальным статусом (воспитатель, врач, знакомый взрослый, родственник). Дети с СДВГ обычно не чувствуют этих различий или не владеют репертуаром разных форм общения. Довольно часто они ведут себя с незнакомым взрослым без достаточного чувства дистанции. Не меньшие трудности возникают и при общении со сверстниками. Их суетливость, шумное, беспокойное поведение мешает участию в групповых играх. Это снижает их социометрический статус в группе.
В младшем и среднем школьном возрасте (7-12 лет) наблюдается полный спектр симптоматики, свойственной СДВГ. Функции, страдающие у детей с СДВГ, в школьном возрасте достигают у здоровых детей значительной степени зрелости. Система правил, установившаяся в школьных образовательных учреждениях, предъявляет максимальные требования к этим же качествам и способностям. Дети должны уметь регулировать свое поведение соответственно установленным правилам, следовать указаниям учите-ля, длительное время находиться в неподвижном состоянии, внимательно и старательно выполнять даже монотонную и малоинтересную деятельность, обдумывать и планировать свои действия прежде, чем их совершать.
Дети с СДВГ не способны длительно концентрировать внимание на содержании урока. Они часто отвлекаются, на уроке занимаются посторонними вещами, играют с игрушками. Эти недостатки создают препятствия и при подготовке домашних заданий. Дети не доводят до конца решение задач. Трудности концентрации и распределения внимания провоцируют многочисленные ошибки при решении задач и примеров с переходом через разряд. Так, например, они «не видят» своих ошибок в письме.
Дефицит внимания и работоспособности почти всегда сопровождается недостаточным объемом оперативной памяти (Mclnn.es, Humphries, Hogg-Johnson, Tannock 2003). Это, в свою очередь, снижает качество понимания речи и оказывается одной из причин трудностей в овладении чтением и письмом. Известно, что у детей с СДВГ примерно в одной трети случаев обнаруживается дислексия, т. е. стойкие, избирательные трудности в овладении навыками чтения и письма. Это вызывает значительные трудности в обучении: наличие дислексии не только препятствует овладению чтением и письмом, но и затрудняет работу с текстами учебников по всем остальным предметам. Кроме того, дислексия, вызывая тяжелую фрустрацию, часто сопровождается невротическими расстройствами, такими как фобия чтения, школьная фобия и др. В ряде случаев у детей с СДВГ обнаруживается дискалькулия -- избирательное нарушение усвоения математических представлений, счетных навыков.
Синдром гиперактивности и импульсивности в школьные годы вызывает особенно резкий конфликт со школьной системой правил. В связи с невозможностью оставаться неподвижным на протяже-нии всего урока и неспособностью контролировать свое поведение дети с СДВГ постоянно получают замечания по поводу нарушения дисциплины. Они мешают не только учителю, но и одноклассникам. Поэтому этот синдром осложняет отношения детей с СДВГ со сверстниками. Существует немало свидетельств их низкого социометрического статуса в классе. Их не принимают в групповые игры, так как они часто нарушают правила. С ними не любят дружить, потому что они утомляют и раздражают своим суетливым, шумным поведением, многоречивостью.
Гиперактивное поведение в не меньшей степени осложняет отношения детей с СДВГ с собственными родителями. В жалобах родителей это выглядит как проблема непослушания и неорганизованности. Большинство таких детей избегают выполнения рутинных обязанностей по дому, не держат в порядке свои вещи, забывают выполнить порученное им дело, в том числе и домашние задания. Попытки родителей преодолеть указанные недостатки воспитательными мерами очень часто оказываются безуспешными. Кроме того, многочисленные претензии учителей также вызывают негативные реакции родителей. Все это накаляет обстановку в семье. Довольно часто родители подобное неорганизованное поведение рассматривают как нежелание подчиняться родительской воле, злостное неподчинение или следствие лени и невоспитанности. Нередко детям приписываются черты характера, не соответствующие действительности. У родителей постепенно формируется предвзятое отношение к ребенку, его проступки вызывают раздражение, гнев. Образ ребенка, сформировавшийся у родителей, окрашен в негативные краски. За ними довольно часто родители не видят реальных достоинств ребенка. Ребенок, в свою очередь, чувствуя такое отношение к себе, воспринимает его как несправедливое, обидное. Часто это переживается ими как неприятие или отвержение со стороны родителей. В ответ иногда возникают защитные и протестные формы поведения.
Таким образом, вследствие всех перечисленных выше жизненных обстоятельств у детей с СДВГ могут формироваться психогенно обусловленные нарушения поведения, осложняющие основную симптоматику.
В подростковом возрасте (13-18 лет) происходит определенная трансформация симптоматики СДВГ. По данным исследований, в 50-80% случаев симптоматика сохраняется (Barkley 1998). С возрастом уровень выраженности гиперактивности снижается. В то же время повышенная двигательная активность сменяется чувством внутреннего беспокойства. Среди симптомов на первое по частоте место выходит импульсивность, которая иногда сочетается с агрессивным поведением, формируются оппозиционно- вызывающие формы поведения. Подростки с СДВГ входят в группу риска по формированию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркомании. Многие авторы отмечают также наличие у подростков с СДВГ тревожно-депрессивных расстройств.
У многих пациентов с СДВГ определенные недостатки сохраняются и во взрослой жизни. У них чаще, чем в общей популяции, встречаются тревожные и психосоматические заболевания, а также снижение способности к планированию времени, частые смены мест работы и т. д.
Ребенок с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в семье
Семья подобна живому организму, системе, состоящей из взаимосвязанных между собой и взаимно влияющих друг на друга элементов (Сатир 2000). Поэтому появление ребенка с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо представляет собой испытание для всей семьи и не может не отразиться на ее жизни.
В семье, где растет ребенок с СДВГ, возникает много сложностей как на уровне бытового взаимодействия (например, соблюдение режима дня, четкое выполнение указаний, планирование своей деятельности), так и на более глубоком уровне межличностного общения. Известный американский исследователь и психотерапевт Р. Баркли отмечает, что в семьях, где воспитываются дети с СДВГ, значительно выше число разводов, семейных конфликтов, случаев жестокого обращения с детьми (Barkley, Edwards, Laneri et al. 2001).
Сами по себе проявления СДВГ не влекут за собой грубых поведенческих нарушений. Последние развиваются на основе индивидуальных особенностей нервной системы как вторичные нарушения, вызванные конкретными условиями воспитания и отношениями между ребенком и его окружением (Everett, Everett 2001) .
В семье ребенка с СДВГ часто наблюдается изменение и нарушение отношений между родителями и ребенком. Ребенок постоянно «проверяет на прочность» родителей, создавая стрессовые ситуации и испытывая запасы терпения окружающих. Непредсказуемость поведения таких детей и его последствия, в частности школьная неуспеваемость, становятся поводом для непрекращающихся бессистемных попыток родителей принять жесткие меры и наказанием принудить ребенка к послушанию. Окружение не принимает таких детей, они часто страдают из-за невозможности обрести самостоятельность, четко идентифицировать себя во взаимоотношениях со сверстниками. В то же время дети с СДВГ осознают свою неспособность регулировать поведение адекватно ситуации, что не может не отражаться на их эмоциональном состоянии.
Родители, в свою очередь, оказываются захваченными собственными эмоциональными реакциями. Еще до рождения ребенка у каждого из супругов был свой идеальный образ будущего ребенка. И вскоре они обнаруживают, что их ожидания не соответствуют реальности. Разочарование, негодование, тревога, стремление исправить ребенка, ощущение утраты контроля, обида и чувство вины - с этими переживаниями родители встречаются на пути принятия своего ребенка (Heininger, Weiss 2002). Одновременно родители детей с СДВГ часто сталкиваются с недостатком достоверной информации о синдроме (в том числе о методах лечения и психологической помощи), не могут получить доступ к необходимым услугам (например, из-за отсутствия таких услуг в месте проживания семьи, их высокой стоимости, собственных предубеждений и страхов, и т.д.). Все вместе это приводит к повышению уровня стресса, истощению адаптационных возможностей и как следствие к трудностям во взаимоотношениях с ребенком.
Немаловажно также и то, что, по данным исследований, среди родителей детей с СДВГ есть достаточное число тех, у кого наблюдаются сходные проблемы (Murray, Johnston 2006). Воспитание ребенка с СДВГ предъявляет к такому родителю требования, превышающие его психологические ресурсы (например, необходимость просчитывать действия ребенка и собственные реакции на них), что может приводить к явлениям декомпенсации.
Проблемы, связанные с воспитанием ребенка с СДВГ, и чувства, вызываемые ими, делают отношения между супругами более напряженными. Часто разногласия возникают по поводу определения собственной родительской позиции, выбора стиля воспитания, приемлемого для обоих супругов.
Исследования С. Голштейн и М. Голштейн (Goldstein, Goldstein 1998) показали, что у детей с СДВГ также часто возникают трудности во взаимоотношениях со своими сиблингами: гиперактивный ребенок требует к себе больше родительского внимания и свободного времени, которого не хватает его братьям и сестрам.
Таким образом, присутствие в семье гиперактивного ребенка, особенно если он не получает необходимой медицинской и психологической помощи, часто способствует развитию семейных конфликтов, пограничных психических расстройствх у родителей и других детей в семье. А это, в свою очередь, формирует своего рода «порочный круг» и негативно сказывается на состоянии ребенка с СДВГ.
Из всего вышесказанного следует, что предоставление информации и психологической помощи родителям детей с СДВГ - целесообразное и потенциально эффективное направление деятельности по работе с этой проблемой.
При подготовке этого материала, использованы работы Р. А. Баркли, Г. В. Моникой, Е. К. Лютовой-Робертс, A. JI. Сиротюк, Ю. С. Шевченко, Н. Н. Заваденко, Л. С. Чутко, Ю. Б. Гиппенрейтер и др.
Принятие и общение
Уважайте ребенка и принимайте его безусловно - таким, какой он есть. Безусловно принимать ребенка - значит любить его не за то, что он красивый, умный, способный, отличник, помощник и так далее, а просто так, просто за то, что он есть! Мировая практика психологической помощи детям и их родителям показала, что даже очень трудные проблемы воспитания вполне разрешимы, если удается восстановить благоприятный стиль общения в семье.
1. В отношениях с ребенком придерживайтесь «позитивной модели». Хвалите его каждый раз, когда у него что-то получилось, подчеркивайте успехи, а не неудачи. Это поможет укрепить уверенность ребенка в собственных силах, повысит его самооценку. Поощряйте ребенка сразу же, не откладывая на будущее.
2. Используйте метод эффективной похвалы.
3. Будьте реалистичны в ваших ожиданиях и требованиях. Изучите имеющуюся информацию об СДВГ и старайтесь не требовать от ребенка того, что он просто не сможет выполнить.
4. Постоянно общайтесь с ребенком, читайте ему книги и обсуждайте их вместе, просите его помочь вам в выполнении домашних дел, дарите ему свое внимание и тепло. Относитесь с должным пониманием к проявлению его индивидуальных особенностей.
5. Присмотритесь, чем больше всего увлекается ваш ребенок. Это может быть игра в куклы, в машинки, общение с друзьями, собирание моделей, игра в футбол, современная музыка... Некоторые из этих занятий могут показаться вам пустыми, даже вредными. Однако для него они важны и интересны и к ним стоит отнестись с уважением. Хорошо, если ваш ребенок расскажет вам, что именно в этих делах интересно и важно для него, и вы сможете посмотреть на них его глазами, как бы изнутри его жизни, избегая советов и оценок. Совсем хорошо, если вы сможете принять участие в этих занятиях ребенка, разделить с ним его увлечение. Дети в таких случаях бывают очень благодарны родителям. Будет и другой результат такого участия: на волне интереса вашего ребенка вы сможете начать передавать ему то, что считаете полезным: и дополнительные знания, и жизненный опыт, и свой взгляд на вещи, и даже интерес к чтению, особенно если начать с книг или заметок об интересующем его предмете.
6. Создайте для ребенка тихую спокойную атмосферу в доме; следите за тем, чтобы звук телевизора, магнитофона или радио был слегка приглушенным, старайтесь не разговаривать друг с другом или с ребенком на повышенных тонах.
7. Можно выражать свое недовольство отдельными действиями ребенка, но не ребенком в делом.
8. Избегайте повторения слов «нет» и «нельзя». Недовольство действиями ребенка не должно быть систематическим, иначе оно перерастет в непринятие его.
9. Говорите сдержанно, спокойно, мягко.
10. Для подкрепления устных инструкций используйте зрительную стимуляцию.
11. В определенный отрезок времени давайте ребенку только одно задание, чтобы он мог его завершить.
12. Поощряйте ребенка за все виды деятельности, требующие концентрации внимания (работа с кубиками, раскрашивание и т. п.).
13. Не вмешивайтесь в дело, которым занят ребенок, если он не просит помощи. Своим невмешательством вы будете сообщать ему: «С тобой все в порядке! Ты, конечно справишься!»
14. Если ребенку трудно и он готов принять вашу помощь, обязательно помогите ему. При этом возьмите на себя только то, что он не может выполнить сам, остальное предоставьте делать ему самому. По мере освоения ребенком новых действий постепенно передавайте их ему.
Последовательность и воспитательные воздействия
15. Для начала необходимо сформировать для себя четкую картину того, какие качества вы хотите у ребенка развить и затем последовательно придерживаться поставленных целей. (Например, если вы стремитесь развить у ребенка уважение к окружающим, тогда вы очень уважительно общаетесь с ним, каждый раз, когда он проявил вежливость и уважительность вы подчеркиваете это и хвалите его. Если вы развиваете в ребенке умение самостоятельно принимать решение и нести ответственность за сделанный выбор, то вы поощряете его в те моменты, когда он делает выбор, даже если этот выбор вам не нравится, и разрешаете ребенку встретиться с последствиями сделанного выбора).
16. Будьте последовательны в своем воспитании. Не стоит угрожать ребенку, что вы его лишите чего-то или запретите что-либо, если на самом деле не собираетесь этого делать. Если вы что-то запретили ребенку, то нельзя отменять этот запрет без каких-либо веских причин. Если вы попросили ребенка о чем-то, добейтесь, чтобы он выполнил вашу просьбу, и поблагодарите его за это. Требований и запретов к гиперактивным детям должно быть немного, но взрослые должны быть тверды и последовательны. Нельзя поддаваться настроению и в одних и тех же ситуациях то хвалить, то ругать, то оставаться безразличным к ребенку. Следите четко за выполнением ваших требований.
17. Не применяйте физических наказаний. Иногда родители в порыве гнева и нетерпения в ответ на бурные проявления и непослушание шлепают ребенка, однако эта мера воздействия может только усилить реакцию и вызвать негативные эмоции, протест ребенка. Кроме того, скорее всего, ребенок очень скоро переймет вашу манеру поведения в подобных ситуациях и будет позволять себе в общении со сверстниками и с вами проявлять агрессивные чувства и действия.
18. Выработайте совместно с ребенком систему поощрений и последствий за желательное и нежелательное поведение.
19. Позволяйте вашему ребенку встречаться с отрицательными последствиями своих действий (или своего бездействия). Только тогда он будет взрослеть и становиться «сознательным».
20. Ограничивайте выбор до нескольких возможных альтернатив, но не навязывайте его - разрешайте ребенку принимать решения самостоятельно.
21. Инструкции, которые мы даем ребенку, должны быть понятными для него и очень короткими (желательно не более 10 слов). Чтобы импульсивный ребенок понял вас, прежде чем что-то сказать, продумайте и взвесьте каждое слово, затем установите контакт глаз с ребенком, спросите, готов ли он вас слушать, и после этого говорите, подчеркивая голосом все ключевые слова.
22. В минуты, когда ребенок плохо понимает вас и не слушает, что вы ему говорите, используйте технику «заезженной пластинки» - уверенным голосом повторите свое обращение к нему слово в слово 3-4 раза, делая длинные паузы. Обязательно добейтесь своего, не меняя тактики. Когда ребенок выполнит вашу просьбу, похвалите его или просто скажите спасибо.
23. Старайтесь предотвращать плохое поведение ребенка. Лучше предотвратить плохое поведение, чем потом наказывать за то, что все произошло так, как вы и ожидали. Используйте метод профилактического обучения. Заранее договаривайтесь с ребенком о том, что он должен делать в поездке или в походе в магазин. Скажите ему, что при переходе через дорогу он должен держать вас за руку, а в магазине стоять рядом и если он выполнит эти ваши просьбы, он получит небольшую награду.
Распорядок и правила. Организация деятельности и отдыха
24. Поддерживайте дома четкий распорядок дня. Изо дня в день время приема пищи, выполнения домашних заданий и сна должно соответствовать этому распорядку. Расписание нужно поместить так, чтобы ребенок мог его видеть. Эффективный способ напоминания для детей с СДВГ - применение специальных листов- памяток, которые напоминают о важнейших делах и вывешиваются на видном месте. Кроме текста на этих листах можно разместить соответствующие рисунки. После выполнения какого-либо задания ребенок должен сделать определенную пометку.
25. Заранее договаривайтесь с ребенком о времени игры, о длительности прогулки и т. д. Желательно, чтобы об истечении времени ребенку сообщал не взрослый, а заведенный заранее будильник, кухонный таймер, что будет способствовать снижению агрессии ребенка.
26. Выработайте и расположите в удобном для ребенка месте свод правил поведения в классе, дома, на кружках, в общественных местах. Просите ребенка вслух проговаривать эти правила.
27. Зная своего ребенка, проанализируйте, в какие часы суток и дни недели он допускает неадекватное поведение, и спланируйте это время так, чтобы отвлечь ребенка каким-то интересным занятием, привлекательным для него и дающим возможность реализовать накопленную энергию и чувства.
28. Давайте ребенку возможность для расходования избыточной энергий. Полезны ежедневные физические занятия на свежем воздухе, длительные прогулки, бег.
29. Оберегайте ребенка от утомления, поскольку оно приводит к снижению у него самоконтроля и нарастанию гиперактивности.
30. Научите ребенка устраивать тихие перерывы.
31. Избегайте мест и ситуаций, где собирается много людей. Пребывание в крупных магазинах, на рынках, в ресторанах оказывает на ребенка чрезмерно стимулирующее действие.
32. Есть данные, что ребенок с СДВГ может управлять своим вниманием, при условии, что тема ему интересна (может долго играть в компьютерную игру). Следовательно, необходимо найти подход, приемы заинтересовать ребенка, помочь найти интерес в обычных делах.
Эмоции и саморегуляция
33. Можно осуждать действия ребенка, но, не его чувства, какими нежелательными или «непозволительными» они ни казались. Объясните ему, что он имеет право на любые эмоции, но при этом покажите ему безопасный способ их проявления.
34. Если у ребенка эмоциональная проблема, его надо активно выслушать. Активно слушать ребенка- значит «возвращать» ему в беседе то, что он вам поведал, при этом обозначив его чувство. (Похоже ты сердишься...; Тебе было грустно.)
35. Научите ребенка способам совладания с гневом, ведь ребенок иногда и сам теряется от бурных проявлений собственных эмоций.
36. Помогите ребенку, если он, перевозбудившись, не может сам остановиться. Например, если это приятно ему, вместо нотации и замечаний просто подойдите и крепко обнимите его. Иногда в такие минуты можно даже почувствовать, как ребенок «сдувается, будто воздушный шарик», прижимается к вам. Воспользуйтесь минутой затишья и предложите ребенку посидеть, полежать вместе, почитать книжку.
37. Используйте систему своеобразной «скорой помощи» при общении с гиперактивным ребенком:
Предложить выбор (другую возможную в данный момент деятельность);
Задать неожиданный вопрос; отреагировать неожиданным для ребенка образом (пошутить, повторить действия ребенка);
Не приказывать, а просить (но не заискивать);
Выслушать то, что хочет сказать ребенок (в противном случае он не услышит вас);
Сфотографировать ребенка или повести его к зеркалу в тот момент, когда он капризничает;
Оставить в комнате одного (если это безопасно для его здоровья);
Не настаивать на том, чтобы ребенок во что бы то ни стало принес извинения;
В некоторых случаях в подростковом возрасте возможно заключение формальных договоров-контрактов, в которых закрепляются определенные обязанности за ребенком и поощрение родителей.
Литература и интернет-ресурсы
Акимова Г. Е Словарь-справочник для неравнодушных родителей. СПб., 2001.
Бёрк Р., Херрон Р: Воспитание на основе здравого смысла. СПб., 2001.
Брязгунов И. П., Касатикова Е. В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей, М., 2002.
Гиппенрейтер Ю. Б. Продолжаем общаться с ребенком. Так? М.,2008.
Гиппенрейтер Ю. Б. Общаться с ребенком. Как? М., 2009.
Гордон Т. Повышение родительской эффективности // Популярная педагогика. Екатеринбург, 1997.
Зазаденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М., 2005.
Зазаденко Н. Н., Петрухин А. С., Семенов П. А., Суворчнова Н. iO., Данилов А..В., Соколова Т. В., Румянцев М В. Лечение гиперактивности с дефицитом внимания у детей: оценка эффективности различных методов фармакотерапии // Инстенон: опыт клинического применения. СПб, 1999. С. 91-97.
Заломихина ИЮ. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детек // Логопед. 2007. № 3, С. 33-39,
Исаев Д.. Я., Каган В. Е. Психогигиена пола у детей. Л., 1986.
Корнев А. Н. Дислексия и дисграфия у детей, СПб., 1995.
Лебединский В. В., Никольская О, Р. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их корреция. М., 1990.
Лукерт X. О причинах гиперкинетического синдрома // Гиперактивные дети; коррекция психомоторного развития: Учеб. пособие / Под ред. М. Пассольта. М., 2004.
Лютова Е.К., Монина Г.Б. Тренинг эффективного взаимодействия с детьми. СПб., 2000.
Мишдзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста. СПб., 2008. МКБ-10; Классификация психических и поведенческих расстройств: Исследовательские диагностические критерии. Женева, 1994.
Монина Г., Лютова-Робертс Е.. Чутко Л. Гиперактивные дети: психолого-педагогическая помощь. СПб., 2007.
Раттер М. Помощь трудным детям / Пер. с англ.; под общ. ред. А. С. Спиваковской. М., 1987.
Рудестам К. Групповая психотерапия. СПб., 1998. Сатир В. Психотерапия семьи. СПб., 2000.
Тржесоглава 3. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте. М., 1986.
Узбеков М. Г., Мисионоюик Э. Ю., Марипчева Г. С., Красов В. А. Вопросы обмена биогенных аминов у детей с гиперкинетическим синдромом // Российский психиатрический журнал. 1998. №6. С. 39-43.
Чутко Л. С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностыо и сопутствующие расстройства. М., 2007.
Чутко Л. С.у Пальчик А. Б., Кропотов Ю. Д. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков. СПб., 2004.
КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА С ДЕТЬМИ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ
Описание работы : данная программа будет полезна в первую очередь педагогам-психологам и воспитателям детского сада при работе с детьми начиная со старшего дошкольного возраста (6-7 лет). Занятиям предшествует психологическая диагностика и стандартизированное наблюдение. Цель коррекционной программы: психологическая коррекция составляющих гиперактивности: произвольного внимания, коммуникативных навыков, развитие личностных качеств ребенка.Задачи психокоррекционной работы:
6. Снятие тревожности;
7. Развитие навыков общения.
Введение
Необходимость изучения детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВГ) в дошкольном возрасте обусловлена тем, что данный синдром - одна из наиболее частых причин обращения за психологической помощью в детском возрасте.
Наиболее полное определение гиперактивности дает Монина Г.Н. в своей книге по работе с детьми, страдающими дефицитом внимания: «Комплекс отклонений в развитии ребенка: невнимательность, отвлекаемость, импульсивность в социальном поведении и интеллектуальной деятельности, повышенная активность при нормальном уровне интеллектуального развития. Первые признаки гиперактивности могут наблюдаются в возрасте до 7 лет. Причинами возникновения гиперактивности могут быть органические поражения центральной нервной системы (нейроинфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы), генетические факторы, приводящие к дисфункции нейромедиаторных систем мозга и нарушениям регуляции активного внимания и тормозящего контроля» .
По данным разных авторов гиперактивное поведение встречается довольно часто: от 2 до 20% детей характеризуются чрезмерной подвижностью, расторможенностью. Среди детей с расстройством поведения медики выделяют особую группу страдающих незначительными функциональными нарушениями со стороны центральной нервной системы. Эти дети мало, чем отличаются от здоровых, разве что повышенной активностью. Однако постепенно отклонения отдельных психических функций нарастают, что приводит к патологии, которая чаще всего называется «легкая дисфункция мозга». Есть и другие обозначения: «гиперкинетический синдром», «двигательная расторможенность» и так далее. Заболевание, характеризующееся данными показателями, получило название «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ). И самое главное не в том, что гиперактивный ребенок создает проблемы для окружающих детей и взрослых, а в возможных последствиях этого заболевания для самого ребенка. Следует подчеркнуть две особенности СДВГ. Во-первых, ярче всего он проявляется у детей в возрасте от 6 до 12 лет и, во-вторых, у мальчиков он встречается в 7-9 раз чаще, чем у девочек.
Помимо легкой дисфункции мозга и минимальной мозговой дисфункции, некоторые исследователи (И.П. Брязгунов, Е.В. Касатикова) называют причинами гиперактивного поведения еще и особенности темперамента, а также пороки внутрисемейного воспитания. Интерес к данной проблеме не убывает, поскольку, если 8-10 лет назад таких детей в классе было по одному - два, то сейчас - до пяти человек и более/
Длительные проявления невнимательности, импульсивности и гиперактивности, ведущих признаков СДВГ, нередко приводят к формированию девиантных форм поведения (Кондрашенко В.Т., 1988; Егорова М.С., 1995; Григоренко Е.Л., 1996; Захаров А.И., 1986, 1998;) . Когнитивные и поведенческие нарушения продолжают сохраняться почти у 70% подростков и более чем у 50% взрослых людей, которым в детстве ставился диагноз СДВГ). В подростковом возрасте у гиперактивных детей рано развивается тяга к алкоголю, наркотическим веществам, что способствует развитию деликвентного поведения (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2001). Для них, в большей степени, чем для их сверстников, характерна склонность к правонарушениям (Менделевич В.Д., 1998) .
Обращает на себя внимание и тот факт, что синдрому дефицита внимания с гиперактивностью уделяется основное внимание только при поступлении ребенка в школу, когда налицо школьная дезадаптация и неуспеваемость (Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю., 1994; Касатикова Е.Б., Брязгунов И.П., 2001) .
Изучение детей с указанным синдромом и развитие дефицитарных функций имеет большое значение для психолого-педагогической практики именно в дошкольном возрасте. Ранние диагностика и коррекция должны быть ориентированы на дошкольный возраст (5 лет), когда компенсаторные возможности мозга велики, и еще есть возможность предотвратить формирование стойких патологических проявлений (Осипенко Т.Н., 1996; Лицев А.Э.,) .
Современные направления развивающей и коррекционной работы (Семенович А.В., 2002; 1998; Семаго Н.Я., 2000; Сиротюк А.Л., 2002) опираются на принцип замещающего развития. Отсутствуют программы, рассматривающие мультиморбидность проблем развития ребенка с СДВГ в комплексе с проблемами в семье, коллективе сверстников и сопровождающих развитие ребенка взрослых, основанные на мультимодальном подходе .
Анализ литературы по данной проблеме показал, что в большинстве исследований наблюдения велись за детьми школьного возраста, т.е. в период, когда признаки проявляются наиболее отчетливо, а условия развития в раннем и дошкольном возрасте остаются, в основном, находятся вне поля зрения психологической службы. Именно сейчас большую значимость приобретает проблема раннего выявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, профилактика факторов риска, его медико-психолого-педагогическая коррекция, охватывающая мультиморбидность проблем у детей, что позволяет составить благоприятный прогноз лечения и организовать коррекционное воздействие.
1. Синдром гиперактивности и дефицита внимания в детском возрасте
Синдром дефицита внимания / гиперактивности - это дисфункция центральной нервной системы (преимущественно ретикулярной формации головного мозга), проявляющаяся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов.
Синдром (от греч. syndrome - скопление, стечение). Синдром определяется как сочетанное, комплексное нарушение психических функций, возникающее при поражении определенных зон мозга и закономерно обусловленное выведением из нормальной работы того или иного компонента. Важно отметить, что нарушение закономерным образом объединяет расстройства различных психических функций, внутренне связанных между собой. Также, синдром представляет собой закономерное, типичное сочетание симптомов, в основе возникновения которых лежит нарушение фактора, обусловленное дефицитом в работе определенных мозговых зон в случае локальных поражений мозга или мозговой дисфункцией, вызванной другими причинами, не имеющими локальной очаговой природы.
Гиперактивность - «Гипер…» (от греч. Hyper - над, сверху) - составная часть сложных слов, указывающая на превышение нормы. Слово «активный» пришло в русский язык из латинского «aсtivus» и означает «действенный, деятельный». К внешним проявлениям гиперактивности относится невнимательность, отвлекаемость, импульсивность, повышенная двигательная активность. Часто гиперактивности сопутствуют проблемы во взаимоотношениях с окружающими, трудности в обучении, низкая самооценка. При этом уровень интеллектуального развития у детей не зависит от степени гиперактивности и может превышать показатели возрастной нормы. Первые проявления гиперактивности наблюдаются в возрасте до 7 лет и чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Гиперактивность, встречающаяся в детском возрасте есть совокупность симптомов, связанных с чрезмерной психической и моторной активностью. Трудно провести четкие границы этого синдрома (т.е. совокупности симптомов), но обычно он диагностируется у детей, отличающихся повышенной импульсивностью и невнимательностью; такие дети быстро отвлекаются, их равно легко и обрадовать, и расстроить. Часто для них характерны агрессивное поведение и негативизм. В силу подобных личностных особенностей гиперактивным детям трудно концентрироваться на выполнении каких-либо задач, например в школьной деятельности. Родители и учителя часто сталкиваются с немалыми трудностями в обращении с такими детьми.
Главное отличие гиперактивности от просто активного темперамента в том, что это не черта характера ребёнка, а следствие нарушений психического развития детей. В группу риска входят дети, родившиеся в результате кесарева сечения, тяжёлых патологических родов, малыши-искусственники, родившиеся с маленьким весом, недоношенные.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (attention deficit hyperactivity disorder), именуемый также гиперкинетическим расстройством, наблюдается у детей в возрасте от 3 до 15 лет, но наиболее часто проявляет себя в дошкольном и младшем школьном возрасте. Данное расстройство является одной из форм минимальных мозговых дисфункций у детей. Оно характеризуется патологически низкими показателями внимания, памяти, слабостью мыслительных процессов в целом при нормальном уровне интеллекта. Произвольная регуляция развита слабо, работоспособность на занятиях низкая, утомляемость повышена. Также отмечаются отклонения в поведении: двигательная расторможенность, повышенная импульсивность и возбудимость, тревожность, реакции негативизма, агрессивность. При начале систематического обучения возникают трудности в освоении письма, чтения и счета. На фоне учебных трудностей и, нередко, отставании в развитии социальных навыков возникает школьная дезадаптация и различные невротические расстройства.
2. Психологические особенности детей с синдромом дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ)
Отставание биологического созревания ЦНС у детей с СДВГ и, как следствие, высших мозговых функций (преимущественно регулятивного компонента), не позволяет ребенку адаптироваться к новым условиям существования и нормально переносить интеллектуальные нагрузки .
О.В. Халецкая (1999) проанализировала состояние высших мозговых функций у здоровых и больных детей с СДВГ в возрасте 5-7 лет и пришла к выводу, что выраженных различий у них не наблюдается. В 6-7-летнем возрасте различия особенно ярко выражены по таким функциям, как слухо-моторная координация и речь, поэтому целесообразно с 5-летнего возраста проводить динамическое нейропсихологическое наблюдение за детьми с СДВГ, используя индивидуальные восстановительные методики. Это позволит преодолеть задержку созревания высших мозговых функций у данной группы детей и предотвратить формирование и развитие дезадаптационного школьного синдрома .
Наблюдается несоответствие между реальным уровнем развития и той успеваемостью, которую можно ожидать, исходя из коэффициента интеллекта. Довольно часто гиперактивные дети сообразительны и быстро «схватывают» информацию, обладают неординарными способностями. Среди детей с СДВГ встречаются действительно талантливые дети, но и случаи задержек психическою развития у данной категории детей не являются редкостью. Самое существенное состоит в том, что интеллект детей сохраняется, но черты, характеризующие СДВГ - беспокойство, неусидчивость, множество лишних движений, недостаточная целенаправленность, импульсивность поступков и повышенная возбудимость, часто сочетаются с трудностями в приобретении учебных навыков (чтение, счет, письмо). Это ведет к выраженной школьной дезадаптации .
Выраженные нарушения в сфере познавательных процессов связаны с расстройствами слухового гнозиса. Изменения слухового гнозиса проявляются в неспособности правильно оценить звуковые комплексы, состояшие из серии последовательных звуков, невозможностью их воспроизвести и недостатками зрительного восприятия, трудностями в образовании понятий, инфантильностью и неконкретностью мышления, на которые постоянное влияние оказывают сиюминутные импульсы. Моторная дискордантность связана со слабой координацией «глаза-руки» и отрицательно сказывается на способности легко и правильно писать .
Исследования Л.А. Ясюковой (2000) показывают специфику интеллектуальной деятельности ребенка с СДВГ, состоящей из цикличности: произвольная продуктивная работа не превышает 5-15 минут, по истечении которых дети теряют контроль над умственной активностью далее, в течение 3-7 минут мозг накапливает энергию и силы для следующего рабочего цикла .
Нужно отметить, что утомление обладает двойным биологическим действием: с одной стороны, оно является защитной охранительной реакцией от чрезвычайного истощения организма, с другой - утомление стимулирует восстановительные процессы, раздвигает границы функциональных возможностей. Чем дольше ребенок работает, тем короче
становятся продуктивные периоды и длительнее время отдыха - пока не наступает полное истощение. Тогда для восстановления умственной работоспособности бывает необходим сон. В период «отдыха» мозга ребёнок перестает понимать, осмысливать и перерабатывать поступающую информацию. Она нигде не фиксируется и не задерживается, поэтому ребёнок не помнит, что он в это время делал, не замечает, что были какие-то перерывы в его работе.
Умственная утомляемость больше свойственна девочкам, а у мальчиков она проявляется к 7 годам. У девочек также снижен уровень словесно-логического мышления .
Память у детей с СДВГ может быть в норме, но из-за исключительной неустойчивости внимания наблюдаются «пробелы в хорошо усвоенном» материале .
Расстройства кратковременной памяти могут обнаруживаться в уменьшении объема запоминания, повышенной тормозимости посторонними раздражителями, замедленном запоминании. При этом усиление мотивации или организация материала даёт компенсаторный эффект, что свидетельствует о сохранности корковой функции в отношении памяти .
В этом возрасте начинают обращать на себя внимание нарушения речи. Следует отметить, что максимальная выраженность СДВГ совпадает с критическими периодами психоречевого развития у детей .
В случае если регулирующая функция речи нарушена, речь взрослого мало корригирует деятельность ребенка. Это приводит к затруднениям в последовательном выполнении тех или иных интеллектуальных операций. Ребенок не замечает своих ошибок, забывает конечную задачу, легко переключается на побочные или несуществующие раздражители, не может остановить побочные ассоциации .
Особенно частыми у детей с СДВГ бывают такие речевые нарушения, как задержка развития речи, недостаточность моторной функции артикуляционного аппарата, излишне замедленная речь, или, наоборот, взрывчатость, нарушения голоса и речевого дыхания. Все эти нарушения обусловливают ущербность звукопроизносительной стороны речи, её фонации, ограниченность словаря и синтаксиса, недостаточность семантики .
Тенденция к ярко выраженному снижению внимания наблюдается в непривычных ситуациях, особенно когда необходимо действовать самостоятельно. Дети не проявляют упорства ни во время занятий, ни в играх, не могут досмотреть до конца любимую телепередачу. Переключение внимания при этом отсутствует, поэтому быстро сменяющие друг друга виды деятельности осуществляются редуцированно, некачественно и фрагментарно, однако, при указании на ошибки дети стараются их исправить .
Нарушение внимания у девочек достигает максимальной выраженности к 6 годам и становится ведущим нарушением в этом возрастном периоде .
Основные проявления гипервозбудимости наблюдаются в различных формах двигательной расторможенности, которая бесцельна, ничем не мотивирована, бесситуативна и обычно не управляема ни взрослыми, ни сверстниками .
Такая повышенная двигательная активность, переходящая в двигательную расторможенность, является одним из множества симптомов, сопровождающих нарушения развития ребёнка. Целенаправленное моторное поведение менее активно, чем у здоровых детей того же возраста .
В области двигательных способностей обнаруживаются координаторные нарушения.. Кроме того, отмечаются общие затруднения в восприятии, что отражается на умственных способностях детей, а, следовательно, и на качестве обучения. Наиболее часто страдают тонкая моторика, сенсомоторная координация и ловкость движений рук. Трудности, связанные с удержанием равновесия (при стоянии, катании на коньках, роликах, двухколесном велосипеде), нарушения зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм особенно с мячом) - причины моторной неловкости и повышенного риска травматизма .
Импульсивность проявляется в неряшливом выполнении задании (несмотря на усилие, все делать правильно), в несдержанности в словах, поступках и действиях, (например, выкрикивание с места во время занятия, неспособность дождаться своей очереди в играх или другой деятельности), в неумении проигрывать, излишней настойчивости в отстаивании своих интересов (невзирая на требования взрослого). С возрастом проявления импульсивности меняются: чем ребенок старше, тем импульсивность более выражена и заметнее для окружающих .
Одной из характерных особенностей детей с СДВГ являются нарушения социальной адаптации. Для этих детей типичен более низкий уровень социальной зрелости, чем обычно бывает в их возрасте. Аффективная напряженность, значительная амплитуда эмоционального переживания, трудности, возникающие в общении со сверстниками и взрослыми, приводят к тому, что у ребенка легко формируется и фиксируется негативная самооценка, враждебность к окружающим, возникают неврозоподобные и психопатологические расстройства. Эти вторичные расстройства усугубляют клиническую картину состояния, усиливают дезадаптацию и ведут к формированию негативной «Я-концепции» .
У детей с синдромом нарушены отношения со сверстниками и взрослыми. В психическом развитии эти дети отстают от сверстников, но стремятся руководить, ведут себя агрессивно и требовательно. Импульсивные гиперактивные дети быстро реагируют на запрет или резкое замечание, отвечают резкостью, непослушанием. Попытки сдержать их приводят к действиям по принципу «отпущенной пружины». От этого страдают не только окружающие, но и сам ребёнок, который хочет выполнить обещание, но не сдерживает его . Заинтересованность игрой у таких детей быстро проходит. Дети с СДВГ любят играть в деструктивные игры, во время игры не могут сосредоточиться, конфликтуют с товарищами, несмотря на то, что любят коллектив. Амбивалентность форм поведения чаще всего проявляется в агрессивности, жестокости, плаксивости, истероидности и даже чувственной тупости. Ввиду этого у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью мало друзей, хотя эти дети экстраверты: они ищут друзей, но быстро теряют их .
Социальная незрелость таких детей проявляется в предпочтении построения игровых отношений с детьми младшего возраста. Сложно складываются отношения с взрослыми. Детям трудно дослушать объяснение до конца, они постоянно отвлекаются, особенно при отсутствии заинтересованности. Эти дети игнорируют как поощрение со стороны взрослых, так и наказание. Похвала не стимулирует хорошее поведение, ввиду этого поощрения должны быть очень обоснованными, иначе ребёнок будет вести себя хуже. Однако необходимо помнить, что гиперактивному ребёнку для укрепления уверенности в себе похвала и одобрение взрослого необходимы .
Гармонизация развития личности детей с СДВГ зависит от микро_и макрокружения. Если в семье сохраняются взаимопонимание, терпение и теплое отношение к ребенку, то после излечения СДВГ все отрицательные стороны поведения исчезают. В противном случае, даже по излечении патология характера останется, а может, и усилиться .
Поведение таких детей отличается недостаточностью самоконтроля. Стремление к самостоятельным действиям («Я так хочу») оказывается более сильным мотивом, чем любые правила. Знание правил не выступает значимым мотивом собственных действий. Правило остается знаемым, но субъективно не значащим .
Важно подчеркнуть, что неприятие обществом гиперактивных детей приводит к развитию у них чувства отверженности, отдаляет их от коллектива, усиливает неуравновешенность, вспыльчивость и нетерпимость к неудачам. Психологическое обследование детей с синдромом у большинства из них выявляет повышенную тревожность, беспокойство, внутреннюю напряженность, чувство страха. Дети с СДВГ в большей степени, чем другие, подвержены депрессивному состоянию, легко расстраиваются из-за неудач .
Эмоциональное развитие ребёнка отстает от нормальных показателей данной возрастной группы. Настроение быстро меняется от приподнятого до депрессивного. Иногда возникают беспричинные приступы злости, ярости, гнева, не только по отношению к окружающим, но и к себе самому. Незнание того, что у ребенка есть функциональные отклонения в работе мозговых структур, и неумение создать ему соответствующий режим обучения и жизни в целом в дошкольном возрасте порождают множество проблем в начальной школе.
3. Коррекция СДВГ
Целью терапии является уменьшение нарушений поведения и учебных трудностей. Для этого, прежде всего, необходимо изменить окружение ребёнка в семье, школе и создать благоприятные условия для коррекции симптомов расстройства и преодоления отставания в развитии высших психических функций .
Лечение детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью должно включать комплекс методик, или, как говорят специалисты, быть «мультимодальным». Это значит, в нём надлежит участвовать педиатру, психологу, педагогам и родителям. Только коллективная работа вышеназванных специалистов позволит добиться хорошего результата.
«Мультимодальное» лечение включает следующие этапы:
просветительные беседы с ребёнком, родителями, учителями;
обучение родителей и учителей поведенческим программам;
расширение круга общения ребёнка через посещение различных кружков и секций;
специальное обучение в случае затруднений с учёбой;
медикаментозная терапия;
В начале лечения врач и психолог обязательно проводят просветительную работу. Родителям и ребёнку обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения.
Взрослые часто не понимают, что происходит с ребёнком, но его поведение их раздражает. Не зная о наследственной природе СДВГ, они объясняют поведение сына (дочери) «неправильным» воспитанием и обвиняют друг друга. Специалисты должны помочь родителям разобраться в поведении ребёнка, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребёнком.
Поведенческая психотерапия
Среди психолого-педагогических методов коррекции синдрома дефицита внимания главная роль отводится поведенческой психотерапии. Ключевым моментом поведенческой программы коррекции служит изменение окружения ребёнка дома с целью создания благоприятных условий для преодоления отставания в развитии психических функций .
Домашняя программа коррекции включает:
* изменение поведения взрослого и его отношения к ребёнку (демонстрировать спокойное поведение, избегать слов «нет» и «нельзя», взаимоотношения с ребёнком строить на доверии и взаимопонимании);
* изменение психологического микроклимата в семье (взрослые должны меньше ссориться, больше времени уделять ребёнку, проводить досуг всей семьёй);
* организацию режима дня и места для занятий;
*специальную поведенческую программу, предусматривающую преобладание методов поддержки и вознаграждения .
Программа окружения (детского сада) коррекции включает:
* изменение окружения (место ребёнка в группе - рядом с педагогом, изменение режима занятия с включением минуток активного отдыха,);
* создание положительной мотивации, ситуаций успеха;
* коррекцию негативных форм поведения, в частности немотивированной агрессии;
* регулирование ожиданий (касается и родителей), так как положительные изменения в поведении ребёнка проявляются не так быстро, как бы хотелось окружающим .
Поведенческие программы требуют значительного умения, взрослым приходится прилагать всю свою фантазию и опыт общения с детьми, чтобы во время занятий поддерживать мотивацию постоянно отвлекающегося ребёнка .
Успех в лечении будет гарантирован при условии поддержания единых принципов в отношении к ребёнку дома и в саду: система «вознаграждения», помощь и поддержка взрослых, участие в совместной деятельности. Непрерывность лечебной терапии - главный залог успеха.
Коррекционные программы должны быть ориентированы на возраст 5-7 лет, когда компенсаторные возможности мозга велики и ещё не успел сформироваться патологический стереотип.
На основе литературных данных нами были разработаны конкретные рекомендации для родителей и педагогов по работе с гиперактивными детьми.
Необходимо помнить, что негативные методы воспитания неэффективны у этих детей. Особенности их нервной системы таковы, что порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, нелегко отвечают на малейшую похвалу.
Домашняя программа вознаграждения и поощрения включает следующие моменты:
1. Каждый день перед ребёнком ставится определённая цель, которую он должен достичь.
2. Усилия ребёнка при достижении этой цели всячески поощряются.
3. В конце дня поведение ребёнка оценивается в соответствии с достигнутыми результатами.
4. При достижении значительного улучшения в поведении ребёнок получает давно обещанное вознаграждение.
Примерами поставленных целей для ребёнка могут быть: хорошее выполнение домашних заданий, примерное поведение, уборка в своей комнате, приготовление обеда, покупки и другие .
В разговоре с ребёнком и особенно, когда вы даёте ему задания, избегайте директивных указаний, поверните ситуацию таким образом, чтобы ребёнок почувствовал: он сделает полезное дело для всей семьи, ему всецело доверяют, на него надеются. При общении с сыном или дочерью избегайте постоянных одёргиваний типа «сиди спокойно» или «не болтай, когда я с тобой разговариваю» и другие неприятные для него вещи .
Несколько примеров поощрений и вознаграждений: разрешите ребёнку посмотреть телевизор вечером на полчаса дольше положенного времени, угостите специальным десертом, дайте возможность поучаствовать в играх вместе со взрослыми (лото, шахматы).
Если ребёнок в течение недели ведёт себя примерно, в конце недели он должен получить дополнительное вознаграждение. Это может быть какая-то поездка вместе с родителями за город, экскурсия в зоопарк, в театр и другие .
При неудовлетворительном поведении рекомендуется лёгкое наказание, которое должно быть немедленным и неизбежным. Это может быть просто словесное неодобрение, временная изоляция от других детей, лишение «привилегий» .
Родителям рекомендуется написать список того, чего они ожидают от ребёнка в плане поведения. Этот список в доступной манере объясняется ребёнку. После этого всё написанное неукоснительно соблюдается, и ребёнок поощряется за успех в его выполнении. От физического наказания необходимо воздерживаться .
Двигательная активность
Лечение детей с СДВГ обязательно должно включать физическую реабилитацию. Это специальные упражнения, направленные на восстановление поведенческих реакций, выработку координированных движений с произвольным расслаблением скелетной и дыхательной мускулатуры .
Большинство проведённых экспериментов показало, что механизм улучшения самочувствия связан с усиленной продукцией при длительной мышечной активности особых веществ - эндорфинов, которые благотворно влияют на психическое состояние человека .
Эти данные позволяют выработать рекомендации для занятий физической культурой детям с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
* Двигательную активность можно назначать в таком же объёме, что и здоровым детям.
* Необходимо иметь в виду, что не все виды физической активности могут быть полезны для гиперактивных детей. Для них не показаны игры, где сильно выражен эмоциональный компонент (соревнования, показательные выступления). Рекомендуются физические упражнения, носящие аэробный характер, в виде длительного, равномерного тренинга лёгкой и средней интенсивности: длительные прогулки, бег «трусцой», плавание, лыжи, езда на велосипеде и другие .
Особое предпочтение следует отдавать длительному равномерному бегу, который благотворно влияет на психическое состояние, снимает напряжённость, улучшает самочувствие .
Перед тем как ребёнок начнёт заниматься физическими упражнениями, он должен пройти медицинский осмотр с целью исключения заболеваний, прежде всего, сердечнососудистой системы .
Психотерапия
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью - это заболевание не только ребёнка, но и взрослых, прежде всего матери, которая наиболее часто с ним контактирует .
Врачами давно подмечено, что мать такого ребёнка излишне раздражительна, импульсивна, у неё часто снижено настроение. Для доказательства того, что это не просто совпадение, а закономерность, были проведены специальные исследования, результаты которых были опубликованы в 1995 г. в журнале «Семейная медицина». Оказалось, что частота так называемой большой и малой депрессии встречается среди обычных матерей в 4-6% и 6 - 14% случаев соответственно, а среди матерей, имевших гиперактивных детей, - в 18 и 20% случаев соответственно. На основании этих данных учёные сделали вывод, что матери гиперактивных детей обязательно должны проходить психологическое обследование .
Часто у матерей, имеющих детей с синдромом, наблюдается астеноневротическое состояние, требующее психотерапевтического лечения .
Существует множество психотерапевтических методик, которые могут принести пользу, как матери, так и ребёнку. Остановимся на некоторых из них.
Визуализация
Специалистами доказано, что реакция на мысленное воспроизведение образа всегда является более сильной и устойчивой, чем на словесное обозначение этого образа. Сознательно или нет, мы постоянно создаём образы в нашем воображении .
Под визуализацией понимают релаксацию, мысленное слияние с воображаемым предметом, картиной или процессом. Показано, что визуализация определённого символа, картины, процесса оказывает благоприятный эффект, создаёт условия для восстановления умственного и физического равновесия .
Визуализацией пользуются для расслабления и вхождения в гипнотическое состояние. Также её применяют для стимуляции защитной системы организма, увеличения кровообращения в определённом участке тела, для замедления пульса и т.п. .
Медитация
Медитация - один из трёх основных элементов йоги. Это сознательная фиксация внимания на моменте времени. При медитации возникает состояние пассивной сосредоточенности, которое иногда называют альфа-состоянием, так как в это время мозг генерирует преимущественно альфа-волны, так же как перед засыпанием .
Медитация снижает активность симпатической нервной системы, способствует снижению тревожности и расслаблению. При этом замедляются сердечный ритм и дыхание, снижается потребность в кислороде, меняется картина мозгового напряжения, реакция на стрессовую ситуацию уравновешивается .
Аутогенная тренировка
АТ включает в себя серию упражнений, с помощью которых человек сознательно управляет функциями организма. Овладеть этой методикой можно под руководством врача .
Мышечное расслабление, достигаемое при АТ, влияет на функции центральной и периферической нервной системы, стимулирует резервные возможности коры мозга, повышает уровень произвольной регуляции различных систем организма .
Достигаемые с помощью АТ саморегуляция эмоционально-вегетативных функций, оптимизация состояния покоя и активности, повышение возможностей реализации психофизиологических резервов организма позволяют использовать этот метод в клинической практике для усиления поведенческой терапии, в частности детей с СДВГ .
Гиперактивные дети часто бывают напряжены, внутренне замкнуты, поэтому в программу коррекции обязательно включаются релаксационные упражнения. Это помогает им расслабиться, снижает психологический дискомфорт в незнакомых ситуациях, помогает успешнее справляться с различными заданиями .
Модель релаксационного тренинга - переработанная специально для детей модель АТ, используемая для взрослых. Её можно применять как в дошкольных и школьных общеобразовательных учреждениях, так и дома .
Если научить детей расслаблять мышцы, это поможет им снять общее напряжение.
Релаксационный тренинг можно проводить во время индивидуальной и групповой психологической работы, в спортзалах или в обычном классе. Как только дети научатся расслабляться, они смогут это делать и самостоятельно (без учителя), что повысит в целом их самоконтроль. Успешное овладение техниками релаксации (как и любой успех) может повысить и их самооценку .
Из всех психотерапевтических методик аутогенная тренировка наиболее доступна в овладении и может применяться самостоятельно. Она не имеет противопоказаний у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
Мы описали множество методик, которые могут использоваться при коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Как правило, у этих детей встречаются разнообразные нарушения, поэтому в каждом случае необходимо использовать целый комплекс психотерапевтических и педагогических приёмов, а при выраженной форме заболевания и медикаментозные средства.
Необходимо подчеркнуть, что улучшение в поведении ребёнка проявится далеко не сразу, однако при постоянных занятиях и соблюдении рекомендаций усилия родителей, учителей будут вознаграждены.
4. Программа коррекционных занятий для детей с синдромом дефицита внимания / гиперактивности
Цель коррекционной программы: психологическая коррекция составляющих гиперактивности: произвольного внимания, коммуникативных навыков, развитие личностных качеств ребенка.
Задачи психокоррекционной работы:
1. Развитие внимания ребенка (формирование его свойств: концентрации, переключаемость, распределение);
2. Тренировка психомоторных функций;
3. Снижение эмоционального напряжения;
4. Тренировка узнавания эмоций по внешним сигналам;
5. Коррекция поведения с помощью ролевых игр;
6. Снятие тревожности;
7. Развитие навыков общения.
Средства коррекции:
игры на развитие психомоторных функций и корректирование поведения в коллективе.
Упражнения и игры, направленные на развитие у ребенка устойчивости, концентрации, переключения и распределения внимания.
Упражнения и игры, направленные на преодоление двигательного автоматизма.
Комплекс занятий психогимнастики.
Программа предназначена для детей среднего и старшего дошкольного возраста.
Принципы построения программы:
1. Доступность предлагаемого материала, соответствие возрастным особенностям детей;
2. Систематичность и последовательность в проведении коррекционной работы;
3. Личностно-ориентированный подход к детям.
Программа предусматривает возможность реализации индивидуального подхода к ребенку, работу с различными подгруппами детей, учитывает их возрастные особенности.
Занятия проводятся один раз в 2 дня.
Тематическое планирование коррекционной-развивающей работы с детьми:
Занятие №1
Цели занятия:
Знакомство.
Коррекция ключевых составляющих СДВГ
Задачи:
Ознакомление с правилами поведения в группе;
Развитие интереса к совместной деятельности.
Формирование навыков самоконтроля.
«Карусель»
Цель: упражнение на сплочение группы.
Взрослый берет ребенка за руку, и начинает собирать в одну цепочку всех детей, образуя при этом круг.
Взрослый произносит слова:
Слова Движения
Сейчас мы будем кататься на карусели. Повторяйте слова за мной и двигайтесь дружно по кругу чтобы карусель не сломалась. Слова: «Ели-ели-ели-ели завертелись карусели. А потом бегом, бегом побежали, побежали. Тише, тише, не спешите, карусель остановите. Раз-два. Раз-два (пауза). Вот и кончилась игра Карусель медленно движется в правую сторону. Темп речи и движений постепенно ускоряется. На слова «побежали» карусель меняет направление движения. Темп движения постепенно замедляется и на слова «раз-два» все останавливаются.
"Лови - не лови"
Правила этой игры похожи на всем известный способ играть в "Съедобное - несъедобное". Только условие, когда ребенок ловит мяч, а когда нет, может меняться в каждом коне игры. Например, сейчас вы договариваетесь с ним, что если водящий бросает мяч, произнося слово, относящееся к растениям, то игрок ловит его. Если же слово не является растением, то отбивает мяч. Например, один кон игры мог бы называться "Мебель - не мебель". Аналогично можно играть в такие варианты, как "Рыба - не рыба", "Транспорт - не транспорт", "Летает - не летает" и множество других. Количество выбираемых условий игры зависит только от вашей фантазии. Если она вдруг иссякнет, предложите ребенку самому выбрать условие игры, то есть категорию слов, которые он будет ловить. Дети иногда дают совершенно свежие и творческие идеи!
Примечание. Как вы, наверное, заметили, эта игра развивает не только внимание, но и способность к обобщению, а также скорость обработки услышанной информации. Поэтому в целях интеллектуального развития ребенка постарайтесь, чтобы категории этих обобщаемых понятий были разнообразны и затрагивали разные сферы, а не ограничивались бытовыми и часто используемыми словами.
"Головомяч"
В этой игре, чтобы быть успешным, ребенку придется учитывать темп и характер движений другого человека. В общем привычная для него импульсивность делу не поможет.
Хорошо, если к этой игре вы подключите еще нескольких детей. Во-первых, именно со сверстниками ребенку более всего необходимо научиться хорошо ладить, а во-вторых, со взрослым выполнять данные игровые задания, конечно, можно, но не очень удобно. Итак, пусть ваш ребенок вместе со своей парой встанет у черты под условным названием "старт" Положите на этой черте карандаш. Задача игроков - взять этот карандаш с двух сторон так, чтобы каждый из них касался его кончика только указательным пальцем. Пользуясь этими двумя пальцами на двоих, они должны суметь поднять карандаш, пронести его до конца комнаты и вернуться обратно. Если за это время они не уронили то, что несли, и не помогали себе другой рукой, то можно поздравить пару с удачным выполнением задания. Это значит, что они способны быть друзьями, раз проявили такие хорошие навыки сотрудничества друг с другом.
В качестве следующего задания можно взять листок бумаги, который игроки должны пронести, зажав его плечами. Затем предложите им мягкую игрушку, которую следует нести, пользуясь исключительно ушами и щеками.
А напоследок предложите задание посложнее - мяч, который они должны донести, пользуясь только головой (в прямом и переносном смысле). Это не так легко, как может показаться на первый взгляд, ведь мяч из-за своей формы будет стремиться соскользнуть. Если вы проводите игру более чем с двумя детьми, то после этого тура предложите им то же задание, выполнять которое они теперь будут все вместе (то есть втроем или впятером). Это очень сплачивает детей и создает дружелюбную, радостную атмосферу. Пытаясь выполнить задание, они обычно довольно быстро соображают, что лучше справятся с ним, если обнимутся за плечи и будут идти все вместе маленькими шагами, обсуждая, когда поворачивать или останавливаться.
Примечание. Если у вашего ребенка не сразу получилось сотрудничать с другими детьми, то (когда его сверстники станут выполнять задание) обратите внимание, как пара играющих согласовывает свои действия: переговаривается между собой, быстрый подстраивается под более медленного, держатся за руки, чтобы лучше чувствовать движения другого, и т. п.
"Замри"
Занятие № 2
Цели занятия:
Сплочение группы;
Задачи:
Объединение участников в группу;
Развитие произвольного внимания;
Развитие навыков социальной коммуникации.
«Чей голосок?».
Дети садятся полукругом. Ведущий – спиной к играющим. Кто-нибудь из детей окликает по имени ведущего, который не оборачиваясь должен назвать того чей голосок он слышал. Сначала дети окликают ведущего своим привычным голосом, а затем можно изменить интонацию.
«Дракон кусает свой хвост».
«Зоркий Глаз»
Для того чтобы стать победителем в этой игре, ребенку нужно быть очень внимательным и уметь не отвлекаться на посторонние предметы.
Выберите маленькую игрушку или предмет, который ребенку предстоит найти. Дайте ему возможность запомнить, что это такое, особенно если это новая вещь в доме. Попросите ребенка выйти из комнаты. Когда он выполнит эту просьбу, поставьте выбранный предмет на доступном взгляду месте, но так, чтобы тот не сразу бросался в глаза. В этой игре нельзя прятать предметы в ящики стола, за шкаф и тому подобные места. Игрушка должна стоять так, чтобы играющий мог ее обнаружить, не дотрагиваясь до предметов в комнате, а просто внимательно их рассматривая.
Примечание. Если ваши сын или дочь сумели найти игрушку, то они достойны похвалы. Можно даже сказать им о том, что, родись они в племени индейцев, их, возможно, назвали бы гордым именем типа Зоркий Глаз.
Занятие № 3
Цели занятия:
Коррекция ключевых составляющих СДВГ.
Задачи:
Объединение участников в группу;
Развитие интереса к совместной деятельности;
Развитие произвольного внимания;
Формирование навыков самоконтроля;
Развитие навыков социальной коммуникации.
"Все наоборот"
Эта игра наверняка понравится маленьким упрямцам, которые любят делать все наоборот. Попробуйте "легализовать" их страсть перечить. Взрослый в этой игре будет ведущим. Он должен демонстрировать самые разные движения, а ребенок тоже должен выполнять движения, только совершенно противоположные тем, что ему показывают. Так, если взрослый поднял руки, ребенку следует опустить их, если подпрыгнул - следует присесть, если вытянул вперед ногу - нужно отвести ее назад и т.п.
Примечание. Как вы, наверное, заметили, от игрока потребуется не только желание перечить, но и умение быстро мыслить, подбирая противоположное движение. Обратите внимание ребенка на то, что противоположное - это не просто другое, а в чем-то похожее, но различающееся по направлению. Дополнить эту игру можно периодическими высказываниями ведущего, к которым игрок будет подбирать антонимы Например, ведущий скажет "теплый", игрок тут же должен ответить "холодный" (можно использовать слова разных частей речи, у которых есть противоположные по смыслу: бежать - стоять, сухой - мокрый, добро - зло, быстро - медленно, много - мало и т. д.).
«Ожившие стихии»
Играющие сидят по кругу. Ведущий договаривается с ними, что, если он скажет слово «земля», все должны опустить руки вниз, если слово «Вода» - вытянуть руки вперед, если слово «воздух» - поднять руки вверх, слово «огонь» - произвести вращения руками. Кто ошибется, считается проигравшим.
«Насос и мяч»
Занятие № 4
Цели занятия:
Формирование произвольного поведения;
Коррекция ключевых составляющих СДВГ.
Задачи:
Объединение участников в группу;
Развитие интереса к совместной деятельности;
Развитие произвольного внимания;
Формирование навыков самоконтроля;
Развитие навыков социальной коммуникации.
«Волшебное слово»
Дети обычно очень любят эту игру, так как в ней взрослый оказывается в положении ребенка, которого приучают быть вежливым.
Спросите у ребенка, какие он знает "волшебные" слова и почему они так называются. Если он уже достаточно овладел этикетными нормами, то сможет ответить, что без этих слов просьбы могут выглядеть как грубый приказ, поэтому людям не захочется их выполнять. "Волшебные" слова показывают уважение к человеку и располагают его к говорящему. Сейчас в роли такого говорящего, пытающегося добиться исполнения своих пожеланий, будете выступать вы. А ребенок будет внимательным собеседником, чувствительным к тому, сказали ли вы слово "пожалуйста". Если во фразе вы его произносите (например, говорите: "Подними, пожалуйста, руки вверх!"), то ребенок выполняет вашу просьбу. Если вы просто говорите свою просьбу (например, "Хлопни три раза в ладоши!"), то ребенок, приучающий вас к вежливости, ни за что не должен выполнять это действие.
Примечание. Эта игра развивает не только внимание, но и способность детей к произвольности (выполнению действий не импульсивно, просто потому, что сейчас этого хочется, а в связи с определенными правилами и целями). Эта важная характеристика считается многими психологами одной из ведущих при определении того, готов ли ребенок к обучению в школе.
«Царевна Несмеяна»
Всем знакомы жалобы детей на то, что кто-то другой мешает им сосредоточиться и смешит их. В данной игре им придется преодолеть именно это досадное обстоятельство.
Вспомните такой мультипликационный персонаж, как царевна Несмеяна. Развеселить ее было практически нереально, она ни на кого не обращала внимания и лила слезы день и ночь. Сейчас ребенок будет такой царевной. Плакать, конечно, не стоит, но смеяться ему строго-настрого запрещается (иначе какая же это Несмеяна?). В том же мультике, как известно, был обеспокоенный отец, обещавший царевну в жены и полцарства в придачу тому, кто ее развеселит. Такими потенциальными женихами, охочими до царской казны, могут выступать другие дети или поначалу взрослые в семье. Они окружают царевну (которую может играть как мальчик, так и девочка) и пытаются всеми силами заставить ее улыбнуться. Тот, кто в этом деле окажется успешным настолько, что вызовет у Несмеяны широкую улыбку (видны будут зубы), считается выигравшим этот конкурс женихов. В следующем туре этот человек меняется с царевной местами.
Примечание. Лучше устанавливать некоторые ограничения среди "женихов" (они не имеют права дотрагиваться до царевны) и для Несмеяны (она не должна отворачиваться или закрывать глаза или уши).
Коммуникативные игры
"Молчу - шепчу - кричу"
Занятие № 5
Занятие № 6
Цели занятия:
Формирование произвольного поведения;
Коррекция ключевых составляющих СДВГ.
Задачи:
Объединение участников в группу;
Развитие интереса к совместной деятельности;
Развитие произвольного внимания;
Формирование навыков самоконтроля;
Развитие навыков социальной коммуникации.
«Солдат и тряпичная кукла»
Самый простой и надежный способ научить детей расслабляться - это обучить их чередованию сильного напряжения мышц и следующего за ним расслабления. Поэтому эта и последующая игра помогут вам это сделать в игровой форме.
Итак, предложите ребенку представить, что он солдат. Вспомните вместе с ним, как нужно стоять на плацу, - вытянувшись в струнку и замерев. Пусть игрок изобразит такого военного, как только вы скажете слово "солдат". После того как ребенок постоит в такой напряженной позе, произнесите другую команду - "тряпичная кукла". Выполняя ее, мальчик или девочка должны максимально расслабиться, слегка наклониться вперед так, чтобы их руки болтались, будто они сделаны из ткани и ваты. Помогите им представить, что все их тело мягкое, податливое. Затем игрок снова должен стать солдатом и т. д.
Примечание. Заканчивать такие игры следует на стадии расслабления, когда вы почувствуете, что ребенок достаточно отдохнул.
«Насос и мяч»
Если ребенок хоть раз видел, как сдувшийся мяч накачивают насосом, то ему легко будет войти в образ и изобразить изменения, происходящие в этот момент с мячом. Итак, встаньте напротив друг друга. Игрок, изображающий мяч, должен стоять с опущенной головой, вяло висящими руками, согнутыми в коленях ногами (то есть выглядеть как ненадутая оболочка мяча). Взрослый тем временем собирается исправить это положение и начинает делать такие движения, как будто в его руках находится насос. По мере увеличения интенсивности движений насоса "мяч" становится все более накаченым. Когда у ребенка уже будут надуты щеки, а руки с напряжением вытянуты в стороны, сделайте вид, что вы критично смотрите на свою работу. Потрогайте его мышцы и посетуйте на то, что вы перестарались и теперь придется сдувать мяч. После этого изобразите выдергивание шланга насоса. Когда вы это сделаете, "мяч" сдуется настолько, что даже упадет на пол.
Примечание. Чтобы показать ребенку пример, как играть надувающийся мяч, лучше сначала предложить ему побыть в роли насоса. Вы же будете напрягаться и расслабляться, что поможет и вам отдохнуть, а заодно и понять, как действует этот метод.
«Говори по сигналу»
Сейчас вы будете просто общаться с ребенком, задавая ему любые вопросы. Но отвечать он вам должен не сразу, а только когда увидит условный сигнал, например сложенные на груди руки или почесывание затылка. Если же вы задали свой вопрос, но не сделали оговоренное движение, ребенок должен молчать, как будто не к нему обращаются, даже если ответ вертится у него на языке.
Примечание. Во время этой игры-беседы можно достигать дополнительные цели в зависимости от характера задаваемых вопросов. Так, с интересом расспрашивая ребенка о его желаниях, склонностях, интересах, привязанностях, вы повышаете самооценку своего сына (дочери), помогаете ему обратить внимание на свое "я". Задавая вопросы по содержанию пройденной в школе темы (можно с опорой на учебник), вы параллельно с развитием волевой регуляции закрепите определенные знания.
Занятие № 7
Цели занятия:
Формирование произвольного поведения;
Коррекция ключевых составляющих СДВГ.
Задачи:
Объединение участников в группу;
Развитие интереса к совместной деятельности;
Развитие произвольного внимания;
Формирование навыков самоконтроля;
Развитие навыков социальной коммуникации.
"Шалтай-Болтай"
Персонаж этой игры наверняка понравится гиперактивному ребенку, так как их поведение во многом схоже. Чтобы дети лучше вошли в роль, вспомните, читали ли они стихотворение С. Маршака о Шалтае-Болтае. А может быть, он видел мультфильм о нем? Если это так, то пусть дети расскажут о том, кто такой Шалтай-Болтай, почему его так называют и как он себя ведет. Теперь можете начинать игру. Вы будете читать отрывок из стихотворения Маршака, а ребенок станет изображать героя. Для этого он будет поворачивать туловище вправо и влево, свободно болтая мягкими, расслабленными руками. Кому этого недостаточно, может крутить еще и головой.
Итак, взрослый в этой игре должен читать стихотворение:
Шалтай-Болтай
Сидел на стене.
Шалтай-Болтай
Свалился во сне.
Когда вы произнесете последнюю строчку, ребенок должен резко наклонить тело вперед и вниз, перестав болтать руками и расслабившись. Можно позволить ребенку для иллюстрации этой части стихотворения упасть на пол, правда, тогда стоит позаботиться о его чистоте и ковровом покрытии.
Примечание. Чередование быстрых, энергичных движений с расслаблением и покоем очень полезно для гиперактивного ребенка, так как в этой игре он получает определенное удовольствие от расслабленного падения на пол, а значит, от покоя. Чтобы добиться максимального расслабления, повторите игру несколько раз подряд. Чтобы она не наскучила, можно читать стихотворение в разном темпе, а ребенок соответственно будет замедлять или ускорять свои движения.
Игры, развивающие волевую регуляцию
«Дракон кусает свой хвост».
Играющие стоят друг за другом, держась за талию впереди стоящего. Первый ребенок – это голова дракона, последний – хвост. «Голова» пытается поймать свой «Хвост», остальные дети цепко держатся друг за друга.
Занятие № 8
Цели занятия:
Формирование произвольного поведения;
Коррекция ключевых составляющих СДВГ.
Задачи:
Объединение участников в группу;
Развитие интереса к совместной деятельности;
Развитие произвольного внимания;
Формирование навыков самоконтроля;
Развитие навыков социальной коммуникации.
"Молчу - шепчу - кричу"
Как вы наверняка заметили, гиперактивным детям трудно регулировать свою речь - они часто говорят на повышенных тонах. Эта игра развивает способность осознанно регулировать громкость своих высказываний, стимулируя ребенка говорить то тихо, то громко, то вовсе молчать. Выбирать одно из этих действий ему предстоит, ориентируясь на тот знак, который вы ему показываете. Заранее договоритесь об этих знаках. Например, когда вы прикладываете палец к губам, то ребенок должен говорить шепотом и передвигаться очень медленно. Если вы положили руки под голову, как во время сна, ребенку следует замолчать и замереть на месте. А когда вы поднимете руки вверх, то можно разговаривать громко, кричать и бегать.
Примечание. Эту игру лучше заканчивать на этапе "молчу" или "шепчу", чтобы снизить игровое возбуждение при переходе к другим занятиям.
"Ожившие игрушки"
Спросите у ребенка, как он думает, что происходит ночью в магазине игрушек. Выслушайте его версии и предложите представить, что ночью, когда нет покупателей, игрушки оживают. Они начинают двигаться, но очень тихо, не говоря ни слова, чтобы не разбудить сторожа. Теперь изобразите сами какую-нибудь игрушку, например медвежонка. Пусть ребенок постарается угадать, кто это. Но ответ он должен не выкрикнуть, а записать (или нарисовать) на листке, чтобы шумом не выдать игрушек. Затем пусть ребенок сам покажет любую игрушку, а вы постараетесь отгадать ее название. Обратите внимание, что вся игра должна проходить в абсолютной тишине. Когда вы почувствуете спад интереса у ребенка, то объявите, что светает. Тогда игрушки должны снова встать на свои места, таким образом игра будет окончена.
Примечание. В данной игре ребенок приобретает навыки невербального (без использования речи) общения, а также развивает самоконтроль, ведь когда он догадался, что за игрушку вы изображаете, ему так хочется тут же сказать об этом (а еще лучше крикнуть), но правила игры не позволяют сделать этого. Когда же он сам изображает игрушку, тоже нужно приложить усилия, чтобы не издавать звуков и не подсказывать взрослому.
"Замри"
В этой игре ребенку необходимо быть внимательным и суметь преодолеть двигательный автоматизм, контролируя свои действия.
Включите какую-нибудь танцевальную музыку. Пока она звучит, ребенок может прыгать, кружиться, танцевать. Но как только вы выключите звук, игрок должен замереть на месте в той позе, в которой его застала тишина.
Примечание. В эту игру особенно весело играть на детском празднике. Воспользуйтесь этим, чтобы потренировать своего ребенка и одновременно создать атмосферу раскованности, так как дети часто стесняются танцевать по-серьезному, а вы им предлагаете сделать это в игре, как бы в шутку. Можно внести и соревновательный мотив: те, кто не успел застыть после окончания музыки, выбывают из игры или подвергаются каким-то шуточным наказаниям (например, сказать тост имениннику или помочь накрыть на стол).
Список использованной литературы
1.. Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю. Синдромы дефицита внимания у детей // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. СПб.: 1993. - №3. - 95 с.
2. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребенок, или все о гиперактивных детях. - М.: Изд-во Института Психотерапии, - 2001. - 96 с.
3. Брязгунов И.П., Кучма В.Р. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей (вопросы эпидемиологии, этиологии, диагностики, лечения, профилактики и прогноза). - М. - 1994. - 49 с.
4. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике. - СПб.: Издательство «Питер», - 2000. - 528 с..
5. Возрастные особенности психического развития детей / Под ред. И.В. Дубровиной, М.И. Лисиной. - М., 1982. - 101 с.
6. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. - М.: АПН РСФСР, - 1960. - 500 с.
7. Дробинская А.О. Синдром гиперактивности с дефицитом внимания // Дефектология. - №1. - 1999. - 86 с.
8. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Минимальная мозговая дисфункция у детей. Научный обзор. М.: ВНИНМИ, - 1980. - 50 с.
9. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М.: «Академия», - 2005. - 256 с.
10. Заваденко Н.Н. Как понять ребёнка: дети с гиперактивностью и дефицитом внимания // Лечебная педагогика и психология. Приложение к журналу «Дефектология». Выпуск 5. М.: Школа-Пресс, - 2000. - 112 с.Конспект урока по «Развитию речи и коммуникации» в 0 классе коррекционной школы
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - одно из наиболее распространенных нарушений развития, которое чаще всего проявляется у детей до 7 лет. СДВГ может иметь более серьезные последствия, чем кажется на первый взгляд. Симптомы включают в себя сложности с концентрацией внимания (дефицит), неусидчивость, невозможность контроля собственного поведения, чрезмерную активность, что вызывает трудности в учебе, общении со сверстниками, родителями и окружающими взрослыми. Различают подтипы СДВГ с преобладанием гиперактивности, дефицита внимания и смешанный подтип.
СДВГ является наиболее частой причиной школьной неуспеваемости у детей.
Признаки синдрома дефицита внимания и гиперактивности
Дети с таким нарушением могут:
● Часто вертеться и ерзать на стульях;● Безостановочно разговаривать;
● Постоянно находиться в движении, стремиться потрогать, поиграть со всем, что находится в поле зрения;
● Испытывать сложности с тем, чтобы оставаться на месте во время урока, при выполнении домашних заданий, за приемом пищи и пр.;
● Неспособны сохранять тишину во время выполнения заданий.
Причиной возникновения СДВГ может служить наследственность или сочетание таких факторов, как повреждения головного мозга на ранних этапах развития, неблагополучная окружающая среда, неправильный стиль воспитания. При отставании или нарушении развития управляющих функций мозга, отдельные способности могут быть развиты у этих детей на высоком уровне.
Родители и учителя могут упустить факт наличия у ребенка синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, особенно если он остается очень тихим и малоподвижным, - при внешней сосредоточенности в действительности ребенок может не концентрироваться на выполняемом задании.
Детей с СДВГ часто обвиняют в отсутствии дисциплины и воспитания , хотя первопричиной подобного поведения могут быть не столько особенности характера и воспитание, сколько описанные нарушения развития.
Большое значение имеет раннее начало психологической помощи ребенку и его семье при наличии признаков такого нарушения.
Лечение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью
СДВГ всегда требует комплексного подхода. В детском психологическом центре Август мы проводим диагностику и лечение синдрома дефицита внимания у детей, используя наиболее эффективные современные диагностические и терапевтические методики:
Нейропсихологическая коррекция - курс занятий, включающий двигательные и когнитивные задания, направленные на коррекцию и тренировку отдельных психических операций и способностей, формирование навыков самоконтроля, развитие социальных навыков.
Психотерапия - консультации психотерапевта и тренинги эффективной детско-родительской коммуникации, развитие навыков социального взаимодействия.
Дефектологическая коррекция - выявление и коррекция нарушений учебных навыков, трудностей освоения школьной программы.
Уважаемые господа.
Мы, родители детей с синдромом дефицита внимания (и гиперактивности) , объединенные интернет-сайтом и форумом «Наши невнимательные гиперактивные дети », обращаемся к вам в надежде, что Министерство образования и науки обратит внимание на типичные проблемы наших и других подобных им детей. Основная проблема - в том, что методики и подходы, принятые на вооружение в нашей школе, не учитывают индивидуальных особенностей детей и приводят к неуспеваемости, причем эффективных способов коррекции неуспеваемости в школе тоже нет.
Синдром дефицита внимания (и гиперактивности) - состояние, не являющееся в строгом смысле слова заболеванием. Оно характеризуется тем, что ребенок с нормальным (часто высоким) интеллектом быстро устает, легко отвлекается, чрезвычайно подвижен и импульсивен. Поэтому почти все дети с СДВГ имеют серьезные учебные трудности. Объективность существования этого феномена подтверждается и российскими, и зарубежными исследованиями. В России терминология еще не устоялась, медики пользуются терминами ММД (минимальные мозговые дисфункции), СДВГ, СНВГ (синдром нарушения внимания с гиперактивностью) и т. п. За рубежом он классифицируется как ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder).
Единственное упоминание об СДВГ в нормативных документах, имеющих отношение к обычной школе, мы нашли в Приложениях 13-16 к Методическим рекомендациям «Оценка физического развития и состояния здоровья детей и подростков, изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье», утвержденным Госкомэпиднадзором в 1996 году. Рекомендации эти не вполне точны и полны, однако и они практически не учитываются в работе школ.
Синдром чрезвычайно широко распространен среди детей младшего и среднего школьного возраста. По разным оценкам, от 5 до 20% учеников в классе страдают синдромом дефицита внимания с гиперактивностью или без нее. Кроме того, в каждом классе есть дети, имеющие другие расстройства, требующие коррекции: прежде всего различные проблемы, вызванные затруднениями в обработке информации того или иного вида (в том числе дислексия и дисграфия), психоневрологические заболевания и так далее.
Школа сейчас распознаванием и коррекцией проблем не занимается - отчасти из-за некомпетентности, отчасти принципиально, считая, что это - дело родителей. Но родители тем более не обладают специальными познаниями в области психологии и коррекционной педагогики и не могут квалифицированно помочь своему ребенку. Чаще всего они не понимают причин затруднений и не знают, куда обратиться за помощью.
В результате игнорирование проблемы приводит к формированию у «проблемных» учеников стойкой школьной дезадаптации: они не хотят учиться, попадают в неуспевающие, избегают всего, что связано со школой и т.п. Согласно опубликованному в Неврологическом журнале (№6, 1998) исследованию Заваденко, Петрухина, Манелис и др., разными формами школьной дезадаптации страдает треть учащихся начальной школы. У 7,6% обследованных 537 детей в московских школах эта группа ученых выявила СДВГ, который является одним из основных факторов развития дезадаптации.
В существовании СДВГ уже не сомневается ни медицина, ни педагогика . У специалистов пока нет единого мнения относительно причин и способов лечения (корректировки) этого состояния. Однако своевременная диагностика, педагогическая и психологическая помощь способны своевременно скорректировать ряд проблем.
Для детей с СДВГ насущными потребностями является частый отдых, чередование разнообразных видов деятельности, использование интерактивных методик, опытов, экспериментов, творческих заданий и т. п. Как правило, они не справляются с заданиями, где жестко ограничено время, не выносят длинных однообразных уроков (им следует позволить отвлечься ненадолго), не могут длительное время концентрировать внимание на многочисленных мелких подробностях. Часто они имеют трудности с математикой и изучением иностранного языка, кроме того, нередко СДВГ у них сопровождается дисграфией, дислексией и т.п. Для того, чтобы справиться с каждой из этих проблем, разработаны способы и методики, которые в нашей школе практически не применяются. Дети вполне могут справиться с учебной программой в обычном классе, нет даже острой необходимости собирать их в отдельный коррекционный класс - чтобы они были успешны, зачастую достаточно учительского понимания и желания помочь.
Даже когда родители информируют учителей о проблеме в надежде на помощь, педагоги отказываются от сотрудничества: «Вы все придумали, просто он у вас ленивый, а вы с ним не занимаетесь», «Начитались всякого Интернета», «Не могу я с вашим ребенком нянчиться, у меня их 25 человек, и всех надо научить».
Таким образом, наши дети очень быстро попадают в отстающие и проблемные. А от таких детей школа хочет избавиться любым возможным способом: отсеять, потребовать перевода в другую школу, не брать в 5(10) класс и т.п. Известны нам и вопиющие случаи, когда диагноз СДВГ рассматривали как наличие психической болезни, инвалидности, умственной отсталости, отказывали в приеме в первый класс или требовали перевести ребенка в коррекционную школу, на домашнее обучение и т.п.
Мы реалистично оцениваем действительность и понимаем, что российская школа находится в крайне тяжелом положении. Однако мы видим и то, в каком положении в ней находятся наши дети. Помощь им не требует больших капиталовложений. Уже само по себе признание феномена дефицита внимания учителями будет большим сдвигом.
Поэтому мы обращаемся в Министерство образования и науки с просьбой:
Мы понимаем, что для того, чтобы наши дети стали получать в полном объеме именно ту помощь, которая им нужна, в рамках государственной системы образования, должно пройти немало времени.
Однако уже сейчас вполне возможно облегчить их существование в школе и предотвратить развитие школьной дезадаптации, благодаря которой все больше детей становятся незаинтересованными в учебе, немотивированными, не умеющими и не желающими учиться.
Мы надеемся на понимание Министерства и содействие. Мы, в свою очередь, готовы помогать всем, чем можем, и с радостью будем сотрудничать со всеми, кто возьмется реально помочь нашим и подобным им детям в российских школах.
ВНИМАНИЕ! Российским родителям - письмо в Минобразования .
Вот форум родителей детей с СДВГ
авторы которого планируют обратиться в Министерство образования России с этим письмом.
Ещё на эту тему:
- Тесты Владимира Пугача на СДВ, СДВГ, амбидекстрию
- Новое качество экспресс-диагностики и эффективной коррекции СДВГ
Семья является основной средой жизни ребенка и определяющим фактором формирования его личности, а соответственно и его будущего. И это, без сомнения, особенно относится к ребенку с СДВГ - для него семейный опыт является действительно решающим. Исследования показали (см. Barkley, 1996. С. 130-168), что главными факторами, которые определяют прогноз, возможность полноценного развития ребенка с СДВГ, его самоактуализации, являются характеристики семьи ребенка. Именно от них зависит риск формирования у ребенка вторичных психосоциальных проблем. Как уже не раз отмечалось, СДВГ - это своего рода катализатор, который в одной среде способствует реакциям, приводящим к одним последствиям, а в другой - к другим. Социальная среда определяет характер и следствие этих реакций - будут ли они положительно или отрицательно влиять на судьбу ребенка и его семьи, и в какой мере. Именно поэтому внимание к характеристикам семьи, понимание ее опыта и тесное сотрудничество с родителями в рамках семейно-центрированного подход необходимы для обеспечения эффективной помощи.
Ребенок с СДВГ - это стресс и совершенно особый опыт для всей семьи. Это ребенок, который требует постоянного присмотра, часто попадает в переплеты все переворачивает, ломает, разбивает. Этот ребенок еще и неподатлив - вопреки множеству объяснений, разъяснений, нотаций, замечаний, он продолжает делать то, чего нельзя, - а то, что нужно, не делает (перечеркивая своим поведением все ожидания родителей и ближайшего окружения). А если учесть, что родителям никто не объяснял, что это особенный ребенок, который нуждается в особом подходе, то становится понятными фрустрации и разочарования, переживаемые семьей.
Но это еще не весь негативный опыт: следует добавить советы и комментарии близкого окружения и просто прохожих, соседей и т. д. «лучше воспитывать ребенка», «это вы его/ее так разбаловали, это ваша вина», замечания из школы, вызовы к директору, советы перевести в другую школу, постоянный стыд и страх («что еще натворит мой ребенок? »). Постоянные возмещения стоимости разбитых окон, сломанных игрушек и т. д. Извинения перед другими за поведение ребенка. Злость на других за недостаток толерантности и понимания, за отказ гулять вместе, за нежелание приглашать в гости вместе с ребенком. А коллективные петиции родителей одноклассников с требованием перевести этого ребенка в другой класс или школу...
Также стоит вспомнить супружеские конфликты с выяснениями, кто виноват и кто и как должен воспитывать. И отчаяние из-за проблем с успеваемостью, многочасовые общие «сидения» над домашним заданием. И конфликты с ребенком - нервные срывы с криками и побоями, а потом злость на себя и стыд за свое поведение. И ощущение потери контакта с ребенком, непонимание друг друга. Страх за будущее ребенка. Страх за будущее его братьев и сестер. Недостаток поддержки. Отчаяние, одиночество, безысходность. Как с болью высказалась одна мама: «Я теряю своего ребенка... »
Неудивительно, что исследования родителей детей с СДВГ показали высокий уровень стресса - один из самых высоких по сравнению с родителями детей с другими формами ограничений у ребенка (Mash, Johnston, 1983; Breen, Barkley, 1988). СДВГ является в действительности одним из наиболее стрессогенных для родителей расстройств. А последствия высокого уровня хронического стресса хорошо известны: это и снижение иммунитета, и развитие психосоматических заболеваний, и расстройства психического здоровья. Поэтому чрезвычайно важным компонентом программы помощи семье ребенка является обучение методам «совладания» со стрессом и непосредственное решение тех проблем, которые служат причиной стресса.
Особенностью опыта семьи в связи с существованием большого количества мифов и недоразумений вокруг СДВГ является стресс от непонимания того, что происходит с ребенком и как ему эффективно помочь. Многие семьи в Украине имеют опыт отрицательного взаимодействия со специалистами - разные, противоречивые и неразъясненные диагнозы, противоположные по смыслу советы, разнообразные методы лечения и реабилитации (и, к сожалению, подавляющее большинство из них - методы и средства, не имеющие никаких научных и клинических доказательств эффективности) ; финансовые затраты, связанные с этим; негативное восприятие ребенка специалистами, обвинение родителей в неумении контролировать ребенка, иногда настоящая война между родителями и учителями и т. п. Споры вокруг того, что происходит с ребенком и как ему помочь, часто присутствуют и в самой семье, где муж и жена по-разному воспринимают ситуацию и предлагают разные подходы к ее решению. Отсюда - непоследовательность в воспитании и, как следствие, углубление поведенческих проблем. Недостаток информации, понимания происходящего, отсутствие эффективного сотрудничества со специалистами является одним из самых существенных источников стресса для семьи, в которой растет ребенок с СДВГ. Это подтверждает важность информирования, образования родителей.
Понятно, что получение реальной информации о состоянии ребенка и о том, в чем заключаются его «невидимые ограничения», бывает эмоционально нелегким для родителей. Ведь вместе с ним приходит осознание ограничений ребенка, реальности пожизненного расстройства и потеря надежды на попытки вылечить СДВГ «одним курсом медикаментозной терапии». Эмоционально примириться с этой реальностью - задача не из легких. Возникают эмоциональные реакции, типичные для ситуаций, когда родители узнают о других формах расстройств развития ребенка, например, ДЦП, умственной отсталости: отрицание реальности диагноза и прогноза, поиск «чудодейственного» исцеления, злость, чувство вины, страх за будущее, отчаяние, подавленность. Можно сказать, что задача принятия реальности включает в себя задачу примирения с потерей того, что, возможно, ожидалось и хотелось от жизни - как для своего ребенка, так и для своей семьи. Это также примирение с тем, что в жизни будут специфические трудности и испытания, далеко не все из которых можно будет обойти или избежать. Примирение с реальностью, как и ее осознание, происходит не одномоментно, оно длится в течение жизни. Но, безусловно, без принятия диагноза невозможно работать с реальностью. Ведь только тогда, когда эмоционально мы можем «отпустить» то, что невозможно, мы можем «инвестировать» в развитие возможного, в помощь ребенку в развитии и самоактуализации. И потому в клинической работе с родителями нужно быть внимательным к их чувствам, к их эмоциональной реакции на осознание особых потребностей своего ребенка. Примирение нуждается во времени. При этом необходимо сопровождение, и поддержка на этом пути и помощь в том, чтобы увидеть положительное как в ребенке, так и в жизни, увидеть возможности развития, то, что можно изменить - и сосредоточить всю энергию на достижении возможных изменений.
К сожалению, не все родители находят силы, поддержку и необходимые знания, чтобы справиться с трудностями, связанными с воспитанием ребенка с СДВГ. Исследования показывают, что для части семей, которые не имеют необходимых собственных ресурсов и внешней помощи, этот опыт иногда приводит к негативным последствиям. У родителей детей с СДВГ по сравнению с родителями из «контрольной группы», чаще наблюдается заниженная самооценка - в частности, в сфере родительства, и это особенно касается матерей; также выявлены более высокие показатели депрессии (Lahey, Piacentini, McBurnett et al., 1988; Mash, Johnston, 1983). Развитие депрессии является прогностически неблагоприятным фактором, так как приводит к углублению нарушений в сфере родительства и в жизни семьи в целом, образуя замкнутый круг: нарастание поведенческих проблем у ребенка - самообвинение, низкая самооценка - развитие депрессии - углубление нарушений в контакте с ребенком - дальнейшее нарастание поведенческих трудностей. Поэтому выявление данных проблем и эффективное вмешательство становятся чрезвычайно важными. Необходимо учитывать, что преждевременные попытки научить родителей методам поведенческой терапии (который, как уже упоминалось выше, является одним из основных методов помощи детям с СДВГ) в случае невыявления депрессии, например, у матери, приводят к ухудшению ситуации: ведь в состоянии депрессии мать будет неспособна внедрять новые методы поведенческого влияния, и следовательно потерпит очередную неудачу и испытает еще большее разочарование и страх.
Более высокие показатели стресса, заниженной самооценки, самообвинений и депрессии у матерей по сравнению с отцами понятны в силу существующей гендерной роли женщины как в первую очередь ответственной за воспитание детей в отличие от мужчин, которые преимущественно беспокоятся о финансовом обеспечении семьи. Дисфункциональность и негативные последствия для обоих полов такого ригидного определения гендерной роли доказаны социологами и психологами, но общество еще далеко от осознания данного факта как проблемы, которая нуждается в решении на уровне общественного и индивидуального сознания. Вследствие таких представлений о роли мужчины и женщины в семье страдают как женщины (из-за отсутствия надлежащей поддержки со стороны мужчины, его более пассивной и отстраненной роли в воспитании детей), так и мужчины, (т. к. их отношения с детьми часто более отстраненные, прохладные, источником стресса для мужчин также становится чрезмерная самоидентификация с размером собственного заработка). Разумеется, данная картина наблюдается далеко не во всех семьях. Тем не менее, с клинической точки зрения чрезвычайно важно не только поддерживать матерей, но и активно привлекать отцов, давая им возможность осознать собственную значимость для детей, важность их присутствия в семье и ответственность за достижение перемен к лучшему. Прочные супружеские отношения, активное участие обоих родителей в воспитании детей - один из наиболее весомых факторов позитивного прогноза развития ребенка с СДВГ.
Другой проблемой семей является социальная изоляция. Это также вполне понятно и является следствием негативного опыта взаимодействия семьи с окружающей средой и отторжения семьи социальным окружением, самоизоляции семьи с целью избегания неприятных ситуаций. Отсутствие социальной поддержки как со стороны ближайших членов семьи, так и от друзей, соседей и т. п. является неблагоприятным фактором, ведь, как известно из исследований последствий хронического стресса, наличие социальной поддержки является важнейшим фактором, защищающим от негативного влияния стресса на физическое, психическое и социальное здоровье (Greenberg, 1999). Более того, отрицательное взаимодействие с социальным окружением может быть само по себе фактором стресса для семьи и ребенка. Следовательно, в процессе диагностики важно выявить характер взаимодействия семьи с социальным окружением, наличие социальной поддержки, и в «пакет» помощи следует включать группы взаимоподдержки «родители для родителей», программы волонтеров и т. п. Без сомнения, не менее важным является и общее просвещение общества относительно детей с СДВГ и их особых потребностей - что способствовало бы как усилению понимания, толерантности, так и ослаблению предубеждений и негативного отношения.
Более высокие показатели распространенности психической патологии у родителей детей с СДВГ, к сожалению, касаются не только депрессии. В связи с генетической природой этого расстройства у родителей также часто наблюдается СДВГ или, по крайней мере, резидуальные, «остаточные» симптомы. Если у ребенка СДВГ, то по статистике 20-35% родителей также имеют это расстройство (Bіederman Faraone, Mick et al., 1986). Иногда, когда родителям передается информация об СДВГ, они узнают в себе или в супруге его признаки. Это создает для них дополнительные трудности, в частности в воспитании ребенка: импульсивные реакции могут препятствовать внедрению последовательной дисциплины, вспышки неконтролируемой злости с физическим насилием не только моделируют в ребенке агрессивное поведение, но и вредят взаимоотношениям между родителями и ребенком. Поэтому выявление СДВГ у родителей, их просвещение относительно особенностей этого расстройства в зрелом возрасте и специфическая помощь, в частности, в сфере родительства, в контроле над «импульсивным воспитанием» чрезвычайно важны.
У родителей с СДВГ статистически повышены показатели и других расстройств, связанных с СДВГ: наблюдаются депрессия, биполярное расстройство, тревожные расстройства, расстройства личности (в частности антисоциальное), зависимость от алкоголя и наркотиков, проблемы с контролем агрессивного поведения, интеллектуальная недостаточность и прочие (Bіederman Faraone, Mick et al., 1986). Это же касается и социальных проблем, таких как безработица, низкий социально-экономический статус, трудности в межличностных отношениях.
Наличие у родителей проблем с психическим здоровьем нуждается в повышенном клиническом внимании и в силу того, что это является прогностически неблагоприятным фактором. Помощь ребенку с СДВГ возможна лишь в контексте семейно-центрированных услуг, где именно вся семья, а не только ребенок является фокусом терапевтических воздействий.
Другим распространенным явлением в семьях, где есть ребенок с СДВГ, бывает нарушение отношений между родителями и ребенком. В некоторых семьях оно может носить злокачественно-прогрессирующий характер. Barkley (1996. С. 132-146) описывает типичную спираль ухудшения отношений: сначала родители стараются игнорировать поведенческие проблемы, думая, что ребенок так ведет себя, чтобы привлечь внимание. Потом, в связи с тем, что проблемы усиливаются, родители начинают больше внимания уделять ребенку: объяснять, ругать, стыдить, делать замечания или же стараются воспитывать «методом пряника» - уговорить ребенка, «купить» и т. п. Но и эти методы не помогают или же дают лишь незначительный эффект. В отчаянии родители могут прибегнуть к крайним формам дисциплинирования: запугиванию («отдадим тебя в интернат, милиционеру» и т. п.), эмоциональному шантажу («не будем любить тебя, если ты будешь так себя вести»), физическому наказанию. Наконец начинают «сдавать нервы» и появляютя «взрывы» жестокого отношения к ребенку, физического воздействия, эмоциональных обид. У родителей может развиться негативное восприятие ребенка как злого, нехорошего, с «ужасным» характером. Такое восприятие может оправдывать жестокое или отчужденное отношение к ребенку, его отвержение. Может нарастать желание избегать ребенка, «освободить» себя от родительской роли. Конечно, не все родители доходят до этого. Есть множество семей, которые любят и понимают своего ребенка, ищут пути помощи - и собственными усилиями или с помощью специалистов достигают значительных успехов. Но есть и такие семьи, где спираль негативных взаимодействий лишь приводит к нарастанию поведенческих проблем ребенка, к ухудшению отношений. Наконец в части семей может развиться неверие в то, что ребенку можно помочь и что родители могут как-то повлиять на его поведение. Соответственно исчезают или же становятся непоследовательными попытки поддерживать дисциплину. В некоторых семьях имеет место прямое или косвенное отчуждение ребенка, эмоциональное и физическое воздействие: риск испытать такое отношение у детей с СДВГ в 2-4 раза выше, чем у ровесников из контрольной группы (см. Goldsteіn, Goldsteіn, 1998. С 110-112).
Таким образом, и в диагностическом процессе, и в подходах к помощи большое внимание должно уделяться характеру отношений между родителями и ребенком - качество этих отношений является определяющим в психологическом развитии ребенка, формировании его личности.
Описывая опыт семьи, нельзя обойти вниманием братьев и сестер ребенка с СДВГ. Вспоминаю одного мальчика, который признался, что, когда вырастет, мечтает переехать жить в Африку - «подальше от Андрея» (своего гиперактивного брата). Стресс негативных взаимодействий, как непосредственно с гиперактивным братом или сестрой, так и с родителями для братьев и сестер такого ребенка также высок. Нелегко и родителям, перегруженным проблемами гиперактивного ребенка, оставаться внимательными к потребностям других детей. А иногда и конфликты между братьями и сестрами для родителей становятся дополнительным источником стресса... Поэтому с клинической точки зрения важно сохранять системное восприятие семьи и быть чуткими к тому, как все члены семьи реагируют на присутствие ребенка с СДВГ, как это отражается на жизни каждого члена семьи, какие реакции порождает. Следует также помнить, что если в семье есть один ребенок с СДВГ, риск наличия расстройства у родных братьев и сестер довольно высок - от 25 до 35% (Bіederman Faraone, Mick et al., 1986) - поэтому при обследовании важно хотя бы скрининговыми вопросами исследовать характеристики всех детей.
В завершение хочется еще раз отметить силу двустороннего влияния - как ребенка с СДВГ на других членов семьи, - так и наоборот. Это влияние может иметь положительные, защитные, ресурсные компоненты и вместе с тем факторы стресса и травматизации. Как уже не раз отмечалось, СДВГ - это особенное расстройство, в котором главные этиологические факторы являются биологическими, а прогностические - социальными. Положительное влияние семьи на ребенка - тот главнейший фактор, который может предупредить возникновение вторичных проблем и содействовать полноценному развитию и самоактуализации ребенка. Однако влияние семьи может быть, и отрицательным и соответственно определять прогноз будущего ребенка. Выделено, по меньшей мере, несколько отрицательных прогностических семейных факторов: неадекватные методы поведенческого контроля и дисциплины со стороны родителей, наличие психических расстройств у родителей, дисфункциональные супружеские отношения, агрессивное/антисоциальное поведение родителей (Barkley, 1996. С 151). Помощь ребенку с СДВГ возможна лишь при условии помощи его семье в преодолении тех специфических трудностей, с которыми она сталкивается.
Эта глава была сфокусирована преимущественно на особых трудностях, с которыми сталкивается в своем опыте семья с гиперактивным ребенком. Тем не менее важно помнить, что опыт воспитания ребенка с особыми потребностями и, в частности, гиперактивного несет в себе и много положительных возможностей, о которых часто говорят сами родители. Статистически повышенные показатели специфических проблем в семьях детей с СДВГ не должны приводить к стереотипному восприятию этих семей как патологических или дисфункциональных. Как и каждая семья, семья ребенка с СДВГ может иметь как свои трудности, так и свои сильные стороны, и положительный опыт. Многие родители отмечают опыт личностного роста, открытие особого смысла жизни, любви, более глубокого единства и взаимной поддержки между членами семьи - как следствие столкновения с испытаниями и опытом их преодоления...
Выводы
Главные прогностические факторы СДВГ, вопреки его биологической природе, социальны - в частности, прогноз дальнейшего развития ребенка в значительной мере определяется характеристиками семьи.
Существует сильное двустороннее влияние как семьи на ребенка, так и ребенка на семью - это влияние имеет как отрицательные, так и положительные аспекты.
Исследования показали повышенные показатели стресса у родителей детей с СДВГ, занижение самооценки, в частности в сфере родительства, и более высокую распространенность депрессии. Часты также супружеские конфликты и нарушения отношений между родителями и ребенком.
Статистически повышен и риск определенных психических расстройств у родителей - наличия СДВГ, а также расстройств настроения, антисоциального поведения личностных расстройств, интеллектуальной недостаточности, зависимости от алкоголя и др. Это касается далеко не всех родителей и не должно быть основанием к предубежденному восприятию родителей.
Для многих семей большой проблемой является социальная изоляция и отрицательное взаимодействие с социальным окружением.
В особом внимании нуждается не только ребенок с СДВГ, но и его братья и сестры, которые сталкиваются со специфическими трудностями и часто имеют опыт негативного взаимодействия, а соответственно и риск нарушения отношений с братом или сестрой с СДВГ.
Семейный контекст ребенка с СДВГ очень важен также и с точки зрения обеспечения эффективных клинических вмешательств: обследование ребенка необходимо всегда проводить в семейно-центрированном фокусе; семья должна быть активно вовлечена в процесс терапии ребенка, а часто и сама нуждается в специфической помощи.
Важно не патологизировать семью и осознавать, что, как сам ребенок с СДВГ может иметь много положительных черт, так и опыт его воспитания для многих родителей может быть положительным, содействовать личностному развитию, единению и взаимной поддержке между членами семьи.
